斜向锥颅穿刺法治疗慢性硬膜下 硬膜外血肿疗效观察

谢行才 李 静 郑振雨

1）河南商丘市第四人民医院神经内科 商丘 476005 2）新乡医学院第三附属医院神经内一科 新乡 453002 3）新乡医学院第三附属医院骨科 新乡 453002

慢性硬膜下血肿是临床常见病，约占硬膜下血肿的25%，占颅内血肿的10%，大部分由外伤引起，小部分可以自发性，老年人多见，表现多样，主要4人高颅压、占位征及意识障碍为主，病程3周～6个月。硬膜外血肿占颅内血肿的25%～30%，慢性硬膜外血肿占硬膜外血肿的3.9%～30%，几乎都由外伤引起［1］。2002—2005年和2005—2011－04我们分别采用垂直锥颅穿刺法及斜向锥颅穿刺法治疗慢性硬膜下、慢性硬膜外血肿，取得较为理想的结果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料慢性硬膜下血肿72例，单侧69例，双侧3例。男70例，女2例；年龄18～83岁，中位年龄61岁。有明确外伤史58例（80.6%），其中摔伤41例，物品砸伤17例。受伤到确诊（大量慢性硬膜下血肿）时间3周～6个月。其中受伤后及时到医院行颅脑CT扫描当时未见血肿者12例（16.7%），小量血肿当时不需手术治疗者10例（13.9%）。无明确外伤史14（19.4%）例。慢性硬膜外血肿9例，均有明确外伤史，单侧7例，双侧2例（均为1侧量大另1侧量小，量小一侧不需穿刺引流）。

1.2临床表现及影像表现72例慢性硬膜下血肿患者中，表现为进行性加重或阶梯性加重的头痛、恶心、呕吐、视物不清等高颅压症状者29例；表现为进行性加重偏瘫者31例，癫发作者4例，意识障碍者8例；合并二便失禁者11例。误诊为脑梗死而治疗者9例。颅脑CT表现：（1）高密度影12例。（2）混杂稍高密度影23例。（3）等密度影6例。（4）低密度影31例。病灶为新月形或半月形，同侧脑室受压变小或消失，中线结构移位。血肿量：慢性硬膜下血肿50～180 mL，其中双侧慢性硬膜下血肿4例，单侧68例。颅脑CT表现为等密度影者行CT增强扫描或行脑MRI扫描可明确显示血肿并可据此定位穿刺点。9例慢性硬膜外血肿主要表现为进行性加重的头痛、恶心、呕吐等高颅压症状及局灶性占位征，较早到院就诊，颅脑CT表现梭型高密度影，以额、颞部多见，单侧为多，血肿量较小，20～35mL。

1.3治疗方法所有患者均采用锥颅穿刺引流术治疗。2005年以前采用垂直方向锥颅穿刺引流，共28例，置管入血肿内深度为1～2cm；2005—2011年采用斜向锥颅穿刺引流术，共44例。患者全头备皮，根据颅脑CT或MRI定位，选择血肿最深处为进针点，避开大血管，在手术室施行手术。静脉复合麻醉并在穿刺点用2%利多卡因针2mL进行局麻。斜向穿刺方法为：以手锥锥透头皮，电钻先垂直颅骨钻一小凹，再把电钻头向血肿多的方向倾斜45度（如垂直穿刺引流则不需电钻倾斜）锥透颅骨。如为硬膜外血肿，则开始置入软胶管；如为硬膜下血肿则在钻透颅骨的同时快速钻透硬脑膜，以免硬膜与颅骨分离引起硬膜外积液。用带硬针芯的软胶管顺钻孔方向置入硬膜下腔，胶管可进入2～4cm，用无菌丝线在头皮处结扎引流管并头皮缝合固定。穿刺成功后可见棕红色或棕黑色陈旧血液流出，压力平衡后给予无菌生理盐水冲洗，5mL／次，等量置换，引流液变淡后接无菌引流袋。如有凝血块，注入尿激酶5万U，夹闭2h再放开引流。医护人员护送病人回病房后于床头固定引流袋，使引流袋高度基本平血肿位置，以免快速引流引起脑组织移位，以及过度引流导致低颅压，及进气导致气颅。术后第2天复查头颅CT了解引流管及血肿情况，以后根据引流情况及病情复查头颅CT，待引流彻底后拔除引流管。

2 结果

2002—2005年垂直钻颅穿刺引流结果：硬膜下28例，血肿清除时间：1～3d22例，3～5d4例，5～7d1例，7d以上引流不彻底1例。并发症：出现蛛网膜撕裂、脑脊液漏4例；硬膜外积液2例，均影响硬膜下血肿引流；颅内积气2例，通过调整头位及引流袋位置，经引流管注入生理盐水后积气顺利排出。慢性硬膜外血肿3例，均3d内基本引流清除，拔除引流管。

2005—2011年斜向钻颅穿刺引流结果：硬膜下44例，血肿清除时间：1～3d36例，3～5d6例，5～7d2例，全部引流充分。并发症：出现颅内积气2例，通过调整头位及引流袋位置，经引流管注入生理盐水后积气顺利排出。硬膜外积液1例。慢性硬膜外血肿6例，均1～3d充分引流清除，未见并发症。

3 讨论

慢性硬膜下血肿是指外伤后3周以上出现临床症状［2］，位于硬脑膜与蛛网膜之间、具有包膜的血肿，其逐渐扩大的机制目前尚不明确。研究证实［3］，血肿外膜的血管形成与碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）、血管内生长因子密切相关。研究发现血肿中DD含量明显增高，t－PA活性明显增加，认为血肿内局部纤溶功能亢进的始动环节是t－PA活性增加，使血肿腔内失去正常凝血机制［4］。t－PA来自于血管内皮细胞，血肿液中t－PA大量增加，提示局部有大量毛细血管增生、破坏。Yamashima等利用电子显微镜观察了CSDH血肿囊壁的超微结构，发现囊壁上存在大量新生毛细血管［5］，这可能是t－PA大量增加的来源。局部的纤溶功能亢进导致血肿外膜缓慢持续出血，引起血肿扩大［6］。

治疗方法过去多采用开颅清除颅内血肿，近期主要采用锥颅穿刺引流［7］。我们采用斜向锥颅穿刺引流法取得较垂直锥颅穿刺引流更好的疗效。斜向穿刺引流的优点：（1）选点更灵活，可以避开头皮表面大的血管及重要结构，将管置入血肿最大最深点，避免垂直穿刺引流出现的死角。（2）引流管可以贴附于硬膜下或硬膜外，不易刺破蛛网膜引起脑脊液漏，这是垂直穿刺引流时随血肿引流缩小硬膜下腔变窄而容易发生的，并且是引起脑脊液漏的主要原因。（3）不影响血肿引流后脑组织复张、脑膜复位。（4）不易引起引流管压迫性闭塞导致引流不畅。

［1］甘龙生 .慢性硬膜下血肿的CT诊断［J］.江西医药，2012，47（1）：69－70.

［2］王建伟 .等量置换法微创治疗慢性硬膜下血肿75例体会［J］.中国实用医药，2011，6（10）：57－58.

［3］郭世文，闫忠军 .慢性硬膜下血肿扩大的研究进展［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（1）：84.

［4］梁华新，于伟东 .慢性硬膜下血肿术后复发因素及治疗的研究进展［J］.中华神经医学杂志，2010，9（7）：754－756.

［5］Yamashima T.How do vessels proliferate in the capsule of a chronic subdural hematoma［J］.Neurosurgery，1984，15：672.

［6］唐坚，胡丹 .慢性硬膜下血肿的外科治疗及其失败因素的分析研究［J］.中华现代外科学杂志，2006，3（18）：1 473－1 475.

［7］鲁明，李伟，袁振芝 .锥颅穿刺引流术治疗慢性硬膜下血肿23例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（7）：123.