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斜向锥颅穿刺法治疗慢性硬膜下 硬膜外血肿疗效观察

2013-01-22谢行才郑振雨

中国实用神经疾病杂志 2013年1期
关键词:斜向硬膜外伤

谢行才 李 静 郑振雨

1)河南商丘市第四人民医院神经内科 商丘 476005 2)新乡医学院第三附属医院神经内一科 新乡 453002 3)新乡医学院第三附属医院骨科 新乡 453002

慢性硬膜下血肿是临床常见病,约占硬膜下血肿的25%,占颅内血肿的10%,大部分由外伤引起,小部分可以自发性,老年人多见,表现多样,主要4人高颅压、占位征及意识障碍为主,病程3周~6个月。硬膜外血肿占颅内血肿的25%~30%,慢性硬膜外血肿占硬膜外血肿的3.9%~30%,几乎都由外伤引起[1]。2002—2005年和2005—2011-04我们分别采用垂直锥颅穿刺法及斜向锥颅穿刺法治疗慢性硬膜下、慢性硬膜外血肿,取得较为理想的结果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料慢性硬膜下血肿72例,单侧69例,双侧3例。男70例,女2例;年龄18~83岁,中位年龄61岁。有明确外伤史58例(80.6%),其中摔伤41例,物品砸伤17例。受伤到确诊(大量慢性硬膜下血肿)时间3周~6个月。其中受伤后及时到医院行颅脑CT扫描当时未见血肿者12例(16.7%),小量血肿当时不需手术治疗者10例(13.9%)。无明确外伤史14(19.4%)例。慢性硬膜外血肿9例,均有明确外伤史,单侧7例,双侧2例(均为1侧量大另1侧量小,量小一侧不需穿刺引流)。

1.2临床表现及影像表现72例慢性硬膜下血肿患者中,表现为进行性加重或阶梯性加重的头痛、恶心、呕吐、视物不清等高颅压症状者29例;表现为进行性加重偏瘫者31例,癫发作者4例,意识障碍者8例;合并二便失禁者11例。误诊为脑梗死而治疗者9例。颅脑CT表现:(1)高密度影12例。(2)混杂稍高密度影23例。(3)等密度影6例。(4)低密度影31例。病灶为新月形或半月形,同侧脑室受压变小或消失,中线结构移位。血肿量:慢性硬膜下血肿50~180 mL,其中双侧慢性硬膜下血肿4例,单侧68例。颅脑CT表现为等密度影者行CT增强扫描或行脑MRI扫描可明确显示血肿并可据此定位穿刺点。9例慢性硬膜外血肿主要表现为进行性加重的头痛、恶心、呕吐等高颅压症状及局灶性占位征,较早到院就诊,颅脑CT表现梭型高密度影,以额、颞部多见,单侧为多,血肿量较小,20~35mL。

1.3治疗方法所有患者均采用锥颅穿刺引流术治疗。2005年以前采用垂直方向锥颅穿刺引流,共28例,置管入血肿内深度为1~2cm;2005—2011年采用斜向锥颅穿刺引流术,共44例。患者全头备皮,根据颅脑CT或MRI定位,选择血肿最深处为进针点,避开大血管,在手术室施行手术。静脉复合麻醉并在穿刺点用2%利多卡因针2mL进行局麻。斜向穿刺方法为:以手锥锥透头皮,电钻先垂直颅骨钻一小凹,再把电钻头向血肿多的方向倾斜45度(如垂直穿刺引流则不需电钻倾斜)锥透颅骨。如为硬膜外血肿,则开始置入软胶管;如为硬膜下血肿则在钻透颅骨的同时快速钻透硬脑膜,以免硬膜与颅骨分离引起硬膜外积液。用带硬针芯的软胶管顺钻孔方向置入硬膜下腔,胶管可进入2~4cm,用无菌丝线在头皮处结扎引流管并头皮缝合固定。穿刺成功后可见棕红色或棕黑色陈旧血液流出,压力平衡后给予无菌生理盐水冲洗,5mL/次,等量置换,引流液变淡后接无菌引流袋。如有凝血块,注入尿激酶5万U,夹闭2h再放开引流。医护人员护送病人回病房后于床头固定引流袋,使引流袋高度基本平血肿位置,以免快速引流引起脑组织移位,以及过度引流导致低颅压,及进气导致气颅。术后第2天复查头颅CT了解引流管及血肿情况,以后根据引流情况及病情复查头颅CT,待引流彻底后拔除引流管。

2 结果

2002—2005年垂直钻颅穿刺引流结果:硬膜下28例,血肿清除时间:1~3d22例,3~5d4例,5~7d1例,7d以上引流不彻底1例。并发症:出现蛛网膜撕裂、脑脊液漏4例;硬膜外积液2例,均影响硬膜下血肿引流;颅内积气2例,通过调整头位及引流袋位置,经引流管注入生理盐水后积气顺利排出。慢性硬膜外血肿3例,均3d内基本引流清除,拔除引流管。

2005—2011年斜向钻颅穿刺引流结果:硬膜下44例,血肿清除时间:1~3d36例,3~5d6例,5~7d2例,全部引流充分。并发症:出现颅内积气2例,通过调整头位及引流袋位置,经引流管注入生理盐水后积气顺利排出。硬膜外积液1例。慢性硬膜外血肿6例,均1~3d充分引流清除,未见并发症。

3 讨论

慢性硬膜下血肿是指外伤后3周以上出现临床症状[2],位于硬脑膜与蛛网膜之间、具有包膜的血肿,其逐渐扩大的机制目前尚不明确。研究证实[3],血肿外膜的血管形成与碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、血管内生长因子密切相关。研究发现血肿中DD含量明显增高,t-PA活性明显增加,认为血肿内局部纤溶功能亢进的始动环节是t-PA活性增加,使血肿腔内失去正常凝血机制[4]。t-PA来自于血管内皮细胞,血肿液中t-PA大量增加,提示局部有大量毛细血管增生、破坏。Yamashima等利用电子显微镜观察了CSDH血肿囊壁的超微结构,发现囊壁上存在大量新生毛细血管[5],这可能是t-PA大量增加的来源。局部的纤溶功能亢进导致血肿外膜缓慢持续出血,引起血肿扩大[6]。

治疗方法过去多采用开颅清除颅内血肿,近期主要采用锥颅穿刺引流[7]。我们采用斜向锥颅穿刺引流法取得较垂直锥颅穿刺引流更好的疗效。斜向穿刺引流的优点:(1)选点更灵活,可以避开头皮表面大的血管及重要结构,将管置入血肿最大最深点,避免垂直穿刺引流出现的死角。(2)引流管可以贴附于硬膜下或硬膜外,不易刺破蛛网膜引起脑脊液漏,这是垂直穿刺引流时随血肿引流缩小硬膜下腔变窄而容易发生的,并且是引起脑脊液漏的主要原因。(3)不影响血肿引流后脑组织复张、脑膜复位。(4)不易引起引流管压迫性闭塞导致引流不畅。

[1]甘龙生 .慢性硬膜下血肿的CT诊断[J].江西医药,2012,47(1):69-70.

[2]王建伟 .等量置换法微创治疗慢性硬膜下血肿75例体会[J].中国实用医药,2011,6(10):57-58.

[3]郭世文,闫忠军 .慢性硬膜下血肿扩大的研究进展[J].中华神经外科疾病研究杂志,2010,9(1):84.

[4]梁华新,于伟东 .慢性硬膜下血肿术后复发因素及治疗的研究进展[J].中华神经医学杂志,2010,9(7):754-756.

[5]Yamashima T.How do vessels proliferate in the capsule of a chronic subdural hematoma[J].Neurosurgery,1984,15:672.

[6]唐坚,胡丹 .慢性硬膜下血肿的外科治疗及其失败因素的分析研究[J].中华现代外科学杂志,2006,3(18):1 473-1 475.

[7]鲁明,李伟,袁振芝 .锥颅穿刺引流术治疗慢性硬膜下血肿23例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(7):123.

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