微创颅内血肿清除治疗高血压脑出血50例治疗体会

陆业平 赵文旭

湖北潜江市中心医院神经外科 潜江 433100

高血压脑出血又称出血性脑卒中，因脑内长期硬化的细小动脉变性或破裂而导致脑实质内的自发性出血，其中80%发生于大脑半球，20%发生于小脑和脑干。起病急，进展迅速，具有高病死率和致残率，是高血压最严重的并发症之一，也是高血压病人的主要死亡原因。高血压脑出血内科保守治疗疗效欠佳，多采用手术治疗［1］。目前对高血压脑出血手术治疗及其指征的认识已日趋一致。我院2008－06—2012－06对50例高血压脑出血患者行微创颅内血肿清除术，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组50例，男26例，女24例；年龄43～80岁，平均55岁。均为高血压脑出血，其中基底节区出血45例，丘脑出血3例，小脑出血2例。手术时间6h以内5例，6～24h38例，24h以上7例。根据患者的临床症状体征，并结合颅脑CT或颅脑MR检查，符合全国第4届脑血管病学术会议制定的高血压脑出血诊断标准［2］，所有患者均确诊为高血压脑出血。

1.2临床表现以急性头痛、头昏、呕吐、偏瘫和意识障碍多见。头痛、头昏46例，呕吐48例，一侧偏瘫10例，大小便失禁8例，嗜睡7例，中度昏迷10例，重度昏迷6例。

1.3适应证［3］高血压脑出血适应证：（1）脑叶出血≥30 mL；（2）基底节区出血≥25mL；（3）小脑出血≥10mL；（4）丘脑出血≥10mL；（5）脑室内出血引起阻塞性脑积水，铸型性脑室积血者；（6）颅内血肿虽然未达到手术指征，但出现严重神经功能障碍者。

1.4手术时机手术时机分为超早期（发病6h以内）、早期（发病45h以内）和延期手术（发病48h以后）。自发性脑出血，如果病情快速发展，复查头颅CT血肿明显增多，有发展成脑疝趋势或已发生脑疝者，应立即超早期手术；如果病情趋于稳定，建议手术在发病6h左右进行，即早期手术，条件允许或病情进展的，可进行超早期手术；部分患者经保守治疗，生命体征基本稳定，但仍持续昏迷或嗜睡状，复查头颅CT颅内血肿仍占位效应，中线结构移位，仍应行手术治疗。

1.5手术方法27例在局麻下进行，23例在全麻下进行。根据头颅CT定位后，避开大血管走行及重要功能区，尽量选择在靠近血肿的颅骨部位或血肿距头皮最近的部位，确定穿刺点。麻醉成功后，手术区消毒，穿刺针进入血肿腔后，抽出针芯，拧紧盖帽，针侧管连接塑料管后可行血肿震荡抽吸、冲洗。冲洗液用4℃生理盐水500mL＋1mg肾上腺素，待冲洗液清亮后闭管，连接引流管，术中用稀释的尿激酶（加生理盐水至200U／100mL）反复冲洗到流出液较为清亮为止，术后注入尿激酶（加生理盐水至2万 U／5mL），夹管4h后敞开引流，视血肿残留可反复多次管内注入尿激酶，留针最短3d，最长1周，根据血肿清除情况拔针，无1例发生颅内感染。

1.6术后处理（1）术后12～24h内复查头颅CT。根据患者神志、瞳孔、血压变化、引流液颜色及量可适当延期，如情况不稳定，应立即复查头颅CT，据CT检查情况调整穿刺位置或再次手术。（2）血压应控制在140～170／75～90mmHg以下［4］。（3）保持颅内压平稳，忌忽高忽低，行颅内压动态监测。

2 结果

治疗高血压脑出血50例，出血量25～100mL，术后3d内意识清醒16例，术后1周内清醒14例，术后2周内清醒9例，植物生存状态6例，死亡5例，其中3例死于脑疝，1例死于肺部感染，1例死于应激性溃疡并多器官衰竭。45例治愈及好转，其中ADL1级14例，ADL2级16例，ALD3级9例，ALD4级6例。

3 讨论

3.1微创颅内血肿清除术的优点本组资料显示，微创颅内血肿清除术最大限度地减少了手术本身对机体的侵袭，对脑组织损伤小，减少了并发症，尤其适用于年老体弱或不能耐受传统开颅术的患者，加快血肿清除和缩短治疗时间。

3.2手术时机的选择高血压脑出血发病后20～30min血肿形成［5］，1～2h达到高峰［6］，6～7h逐渐停止，6～7h后血肿周围组织水肿，脑组织坏死，而且随时间增长加重［3］。所以笔者认为高血压脑出血手术最好在发病后6～7h内进行，较早清除血肿，脑缺氧极大地减轻，从而有效地保护神经功能，提高生存质量，但对于早期出现脑疝者立即进行手术。

3.3术后再出血的防治术后再出血多发生在术后24～48 h，手术离发病时间过短，血肿排空过快，造成血肿腔内压骤降是再出血的主要因素，对于术后神志清醒者应保持情绪稳定，勿用力咳嗽及排便，情绪烦躁者应用镇静剂等处理。

3.4微创术中、术后应注意的要点结合本组资料，笔者认为：（1）术后12～24h内复查头颅CT。根据患者神志、瞳孔、血压变化、引流液的颜色及量可适当延期，如情况不稳定，应立即复查头颅CT，据CT检查情况调整穿刺位置或再次手术。（2）血压应控制在140～170／75～90mmHg以下［4］；过高可导致再出血，过低则大脑供血、供氧不足，而导致脑水肿恶性循环。（3）保持颅内压平稳，忌忽高忽低，行颅内压动态监测。（4）推注冲洗液或液化剂时，用力合适，忌过猛，且排气速度不宜过快。（5）术中严格遵守无菌操作原则。（6）术后注意观察患者胃液状态和大便情况，预防应激性溃疡。（7）术后加强护理，预防坠积性肺炎和压疮。（8）术后尽量减少使用肾毒性药物，预防肾衰竭。

总之，微创颅内血肿清除术，应用广泛疗效确切。严格掌握适应证，减确把握手术时机、精确定位、低压吸引、定期血肿液化、分次引流、及时复查CT是手术成功的关键，而且创伤极小，疗效满意，值得临床广泛推广。

［1］丁玉田 .颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的临床应用［J］.临床和实验医学杂志，2009，5（12）：1 954－1 955.

［2］邬建斌 .微创治疗高血压脑出血能上能下入脑室50例临床分析［J］.临床和实验医学杂志，2006，5（7）：910－911.

［3］王忠诚 .神经外科学［M］.武汉：湖北科技出版社，1998：686－690.

［4］刘小林 .微创清除术治疗高血压脑出血病人的观察与护理［J］.中华护理杂志，2002，37（1）：60.

［5］刘合玉 .脑血管疾病治疗方法与重症救护［M］.郑州：河南医科大学出版社，2000：163.

［6］刘承基 .脑血管外科学［M］.南京：江苏科学技术出版社，2000：307－301.