足下垂患者肌电图异常改变分析

郝月桥

河南大学淮河医院肌电图室 开封 475000

足下垂的常见原因是腓总神经损伤。腓总神经由L4、L5、S1神经根支配，以L5神经根发出的纤维为主。这条通路上的任一节段受到损伤均能导致足下垂。现对我们临床上4例患者的肌电图表现举例分析如下。

1 临床资料

1.1 病例1 47岁，女性，农民，左足背屈不能伴左侧小腿外侧及足背部无麻木感11d。体格检查可见左足背屈力及足内旋力、外旋力均很差，腓骨小头处Tinel征（-），左足跖屈力也较对侧减弱。电生理检查结果神经传导功能检查（nerve conduction study，NCS）示双下肢所检神经潜伏期、波幅、传导速度均正常，患侧腓骨小头处短段刺激未见传导阻滞。左侧胫神经的F波潜伏期延长，右侧胫神经的F波引出正常。左侧H 反射缺如，右侧H 反射引出正常。针电极肌电图检查（needle electromyography，EMG）示左胫骨前肌、左拇长伸肌未见自发电活动，无运动单位电位发放。左腓肠肌内侧头、左胫后肌、左股二头肌短头、左臀中肌未见自发电活动，运动单位电位（motor unit action potentials，MUAPs或MUP）时限增宽，波幅增高，多相电位增多，主动募集反应可。腰椎旁肌未见异常电活动。初步判断为L5、S1神经根性麻痹致足下垂。

1.2 病例2 13 岁，男孩，左足下垂伴左足背麻木1 个半月。无外伤、长时间下蹲、跷二郎腿、手术等病史。体格检查可见足及足趾背屈力很差，左足外旋力较对侧减弱，左足内旋力及左足跖屈力尚可。NCS示双侧腓浅神经、双侧腓深神经、双侧腓肠神经的感觉神经电位（sensory nerve action potential，SNAP）的波幅及传导速度均正常。双胫神经及右腓总神经运动传导正常。左侧腓总神经在腓骨小头处可见运动传导阻滞，表现为潜伏期延长超过0.8ms，运动反应波幅降低超过50%伴传导速度减慢＞10%。双侧胫神经F 波潜伏期及引出率正常。双侧H 反射引出正常。EMG 示左胫骨前肌、左拇长伸肌、左趾短伸肌可见少量自发电活动，MUP发放明显减少，主动募集反应弱。左腓骨长肌未见自发电活动、MUP时限波幅均正常，主动募集反应可。其余左下肢所检肌包括左股二头肌短头未见异常电活动。初步判断为单纯腓深神经麻痹致足下垂。

1.3 病例3 51岁，男性，工人，右足背屈不能伴右侧小腿外侧及足背部麻木1个月。体格检查可见右足及足趾背屈力及足内旋力均很差。电生理结果：NCS示右侧腓浅神经、右侧腓深神经SNAP波幅低于对侧，感觉传导速度减慢。右侧腓总神经在腓骨小头上下分段刺激可见运动传导阻滞，表现为潜伏期延长和波幅突然降低。左胫神经运动传导正常。双侧胫神经F波潜伏期及引出率正常。双侧H 反射引出正常。EMG 示左胫骨前肌、左拇长伸肌、左腓骨长肌可见自发电活动，主动募集力弱。左股二头肌短头未见自发电活动，MUP时限波幅正常，主动募集力可。余左下肢所检肌未见异常。初步判断为腓骨小头处卡压性腓总神经麻痹。

1.4 病例4 35岁，女性，司机，左足背屈及足趾背屈不能2个月，左小腿外侧及足背部麻木。体格检查可见左足背屈力及足内旋力、外旋力很弱，左足跖屈力也较对侧减弱。NCS示左腓浅神经、左腓深神经感觉诱发电位缺如，左腓肠神经SNAP波幅较对侧降低。用表面电极记录左腓总神经运动诱发电位缺如，左胫神经运动传导正常。左侧胫神经F波潜伏期稍延长，右侧胫神经F 波引出正常。双侧胫神经H 缺如。用针电极在胫骨前肌记录患者腓骨小头处短段刺激未见传导阻滞。EMG 示左胫骨前肌、左拇长伸肌、左腓骨长肌可见自发电活动，基本无MUP 发放。左股二头肌短头可见自发电活动，MUP时限及波幅尚正常，主动募集反应可。左腓肠肌内侧头、左胫后肌、左臀中肌未见自发电活动，MUP时限及波幅尚正常，主动募集反应可。左股四头肌内侧头、腰椎旁肌未见异常电活动。初步判断为坐骨神经腓骨部分麻痹致足下垂。

2 讨论

足下垂典型临床表现为足及足趾背屈不能，足下垂且内翻，患者行走时呈“跨阈步态”，小腿外侧及足背区有明显的感觉障碍［1-2］。常见原因包括单纯腓深神经麻痹、腓骨小头处卡压、坐骨神经腓骨段麻痹、腰骶神经丛病、L4～5神经根性腓总神经麻痹、中枢系统疾病累及腓总神经等。考虑4例患者的职业、年龄因素，询问患者有无外伤、手术、长期下蹲、跷二郎腿、长期卧床、消瘦、腰部不适等病史［3］。首先突出NCS中感觉神经传导的重要性。感觉神经电位正常提示神经根后根神经节节前损伤，足下垂病因应考虑脊髓前角或神经根病变，此刻就需要结合EMG、胫神经F 波和H 反射以及MRI等影像学检查综合考虑L4、L5、S1神经根病变。如果F波潜伏期延长，H 反射潜伏期延长或缺如则更支持神经根性腓总神经麻痹。感觉神经电位异常提示后根神经节节后损伤，考虑周围神经损伤或腰骶丛性腓总神经麻痹。如单纯腓深神经麻痹、腓骨小头处卡压型、坐骨神经腓骨段麻痹、腰骶神经丛性腓总神经麻痹等可能性。其次注意腓深神经感觉支的重要性，多数腓总神经低位和高位损伤其SNAP 有变化。再者，病例2、3、4腓总神经支配肌可见自发电活动，病例1腓总神经支配肌则未见自发电活动。病程有长有短，腓总神经支配肌有否自发电活动与病程长短相关。病例1、病例4腰椎旁肌EMG 未见异常也可能与病程、体位或后支某些纤维未受到影响等有关，且相邻的椎旁肌神经支配有重叠现象，所以尽管部分患者腰椎旁肌未见自发电活动，并不能排除神经根性损害。神经根病变导致轴索变性时，肌肉出现失神经电位的时间取决于神经损伤的部位和其所支配的肌肉之间的距离［4］。通常轴索损害的特征性改变需要2周以上，近端肌如椎旁肌2周以上可见自发电活动，远端肌通常需要3～4周或更长时间，当然不排除个体差异。综上所述，对临床表现为足下垂患者诊断时要有清晰的思路，不能简单轻易下结论，多思考才能作出正确的诊断。

［1］薄艳林.肌电刺激与运动疗法在腓总神经损伤中的疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（17）：69-70.

［2］王庆雷，吴学建.腓总神经医源性损伤的临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（9）：41-43.

［3］A.Arturo Leis Vicente C.Trapani.肌电图学图谱［M］.天津：天津科技翻译出版公司.2011：202-222.

［4］党静霞.肌电图诊断与临床应用［M］.北京：人民卫生出版社，2005：160-161；245-257.