膀胱及结肠肝曲异时多原发癌1例报告

李 斌，冯联忠，郑雪勇

浙江省嘉兴市第二医院肿瘤外科（嘉兴314000）

1 临床资料

患者女性，72岁。因腹部胀痛不适伴黑便4月入院。4月前无明显诱因出现腹部胀痛不适，位于脐周，呈阵发性，排气或排便后疼痛能缓解。同时发现大便有少量黑色大便每次约5 g/次，1～2次/d。无畏寒发热，无恶心呕吐，无里急后重，无鲜血便及黏液脓血便。近1周来，腹部胀痛不适较前加重，黑便较前增多，感食欲下降、乏力。发病以来体重下降约5 kg。于外院行纤维结肠镜检查示结肠肝曲见肿块浸润全周壁，质硬，易出血，肠腔狭窄，不能通过镜身，活检示结肠腺癌，诊断为结肠肝曲癌。10年前因膀胱癌在外院行全膀胱切除回肠膀胱术，术后恢复可，回肠膀胱造瘘口通畅，未行化疗等综合治疗。查体：神清，体表未及肿大淋巴结，腹部膨隆，下腹正中有一手术疤痕，右下腹见回肠膀胱造瘘口，黏膜红润。腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，未扪及肿块，肠鸣音3次/min，直肠指检未及肿块，指套染血阴性。诊断为结肠肝曲癌、膀胱癌术后。化验糖类抗原72-4 158.50 U/mL、糖类抗原199 44.76 IU/mL、癌胚抗原27.87 ng/mL、糖类抗原242 34.68 U/L。CT示结肠肝曲占位，考虑癌肿，伴外侵征象，膀胱术后。在全麻下行根治性右半结肠切除术，术中见腹腔内粘连严重，腹腔、盆腔、肝脏、腹膜、小肠及其系膜未见种植、转移病灶，膀胱缺如。结肠肝曲可及约9 cm×6 cm大小肿块，侵出浆膜，系膜根部未扪及肿大淋巴结。仔细分离粘连，确认、保护好输尿管、回肠膀胱及其系膜血管等，顺利实施根治性右半结肠切除术。术后恢复顺利。切除标本病理检查示结肠溃疡型中分化腺癌，部分为黏液腺癌(9.0 cm×6.5 cm)，浸润肠壁全层伴肠旁癌结节形成，上下切缘及网膜阴性，肠旁淋巴结转移性癌（7/17），为结肠肝曲癌（Duke C期）。因个人意愿及经济等原因，患者术后未行规范化疗、放疗等综合治疗，随访半年未见明显复发及转移征象。

2 讨论

自1889年Billroth首次报道多原发癌以后，对多原发癌的研究探索一直在进行中。随着恶性肿瘤早期诊断水平的提高，及以手术、放疗、化疗、靶向等综合治疗的进展，肿瘤患者生存时间延长，多原发癌发病率亦逐渐增高。目前国际上普遍接受的是Warren等[1]制定的诊断标准：每一个肿瘤必须是恶性，每一个肿瘤有独特的病理形态，必须排除其为转移性。1979年刘复生等[2]提出的诊断标准为：每个肿瘤均为恶性；肿瘤发生在不同部位，两者不相连续；有其独特的病理形态，每个肿瘤一般有其特有的转移途径。本例膀胱癌术后未定期复查，致结肠肝曲癌没有更早发现。

肿瘤患者应定期复查，要重视新出现的临床症状和体征，排除转移癌或复发癌，要考虑多原发癌的可能，全面检查，尽早诊断，多原发癌与转移癌或复发癌的治疗原则不同，应尽可能行手术等根治性治疗，从而可获较长的生存期[3]。多原发癌的外科治疗，应考虑肿瘤部位、数量、病理类型、临床分期、机体一般情况及多原发癌之间的相互影响等方面；对于多原发癌的再次手术更是要慎重对待，综合分析本次手术与前次手术在解剖、生理、病理及其后继综合治疗上相互影响，经由外科、内科、影像科及病理科等多学科专家组讨论，综合评估后决定。本例10年前行全膀胱切除回肠膀胱术，手术需考虑回肠膀胱的血供情况、回肠膀胱的位置，输尿管的情况、原回肠吻合口位置及腹腔粘连程度等。行根治性右半结肠切除手术风险较大，一旦离断或损伤回肠膀胱的系膜血管，就可能出现回肠膀胱缺血坏死、腹腔感染、吻合口瘘等严重后果。术前行腹部增强CT等检查，了解回肠膀胱、输尿管及腹腔粘连情况，评估结肠肝曲肿瘤的大小、浸润程度及与肝脏等周边器官的关系。请泌尿外科会诊，了解全膀胱切除回肠膀胱手术的相关情况及建议。术中严格遵守无瘤原则，操作仔细，暴露充分，辨认、保护好输尿管、回肠膀胱及其系膜血管等。

多原发癌的病因至今尚未明确，目前认为与患者肿瘤易感性、遗传性、放射性环境、机体免疫功能低下等因素相关[4]。多原发癌的预后与各个癌的发生部位、病理类型、临床分期、治疗方案等相关。有文献报道多原发癌如能早期发现、及时诊断、治疗妥当，疗效与单发癌相当[5-6]。多原发癌采取个体化治疗原则，积极行手术、化疗等综合治疗，其治疗效果比肿瘤复发或转移的治疗效果要好[7]。

[1]Warren S,Gates O.Multiple primary malignant tumors.A survey of the Literature and a statistical study.Am J Cancer[J].1932,16:1358-1414.

[2]刘复生,秦德兴,王奇璐,等.多原发癌172例临床病理分析[J].中华肿瘤杂志,1979,（1）:113-118.

[3]何玉明,张海琳,李良平,等.多原发癌50例诊治与预后分析[J].肿瘤研究与临床,2012,24（3）:199-201.

[4]Dykes SL,Qui H,Rothenberger DA,et a1.Evidence of a preferred molecular pathway in patients with synchronous colorectal cancer[J].Cancer,2003,98:48-54.

[5]申占龙,叶颖江,王杉,等.多原发结直肠癌的临床病理特点[J].中华消化外科杂志,2011,10（1）:53-56.

[6]李哲,刘凯,段纪成,等.肝、胃多原发癌的手术治疗分析：附14例报告[J].中华肝胆外科杂志,2010.16（8）:570-573.

[7]屠世良,邹寿椿,王辉,等.结直肠多原发癌和结直肠癌合并其他器官恶性肿瘤临床分析[J].中华胃肠外科杂志,2002,5:49-52.