一蒂多分叶髂腹股沟皮瓣修复多手指皮肤缺损的护理

杜微蓝 陈菊红 杨引弟 苗 倩

多手指皮肤缺损修复一直是手外科难题之一，以示中环指皮肤同时缺损最为常见[1]。应用带蒂的腹部皮瓣治疗多手指皮肤缺损有利于创面的愈合和后期手功能的重建[2]。2009年5月－2011年10月我科采用一蒂多分叶髂腹股沟皮瓣修复多手指皮肤缺损，皮瓣成活率100%，外形美观，功能良好。现报告如下。

1 临床资料

本组21例，男13例，女8例，年龄17～55岁。损伤原因:冲压伤19例，电刨伤2例。3指损伤11例，2指损伤10例。3指损伤均为示中环指；2指损伤中示中指7例，中环指2例，环小指1例。3指及2指损伤患者中分别有8例及7例为指背皮肤缺损，共38指，缺损面积(2cm×2cm)～(3cm×5cm)。其中3例合并指伸肌腱损伤，共7指。6例15指患者掌侧皮肤缺损，缺损面积为(2cm×3cm)～(2cm×5cm)。缺损面积均超过指腹。有6指合并指骨骨折。21例多手指皮肤缺损患者皮瓣全部存活，未发生伤口感染等并发症。1个月后断蒂，皮瓣存活良好，外形美观，手功能恢复良好。出院后半年随访，15例患者皮瓣颜色接近正常，不臃肿，外观满意，血供良好。伤指关节活动接近正常，半年后皮瓣两点分辨觉恢复至6mm，患者对手指功能恢复满意，均未行二次手术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备

①护士协助医师完善术前检查。②做好术区及供区皮肤准备:术区伤口用无菌敷料加压包扎止血，避免伤口再损伤及感染；供区做好腹部皮肤清洁，备皮时动作轻柔，保证皮肤完整性。③为患者提供安静、整洁、舒适的无烟病区环境。

2.1.2 心理护理

患者意外受伤后，顾虑手术效果，担心手术后外形及功能恢复程度是否影响日后的生活与工作，产生恐惧、焦虑与烦躁的负性情绪。护理人员主动与患者交流，首先通过与以往常规手术的比较，介绍该手术的优点(操作简单、危险性小、一次可以修复多手指皮肤缺损)；观看成功病例的图片，增加患者对手术效果及功能恢复程度的认知，增加信心，使患者在良好的心理状态下接受和配合治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理

一蒂多分叶皮瓣将皮瓣蒂部缝合成皮管，分叶皮瓣分别缝合于手指创面。术后医师用绷带或宽胶布将患侧肢体固定于腹部，手掌与腹部呈45°夹角，掌心垫无菌棉垫，达到稳定、吸汗的效果。患侧手掌摆放角度特殊，容易移动造成牵拉，给患者造成不适，患者易产生对抗情绪。因此对患肢体位摆放与护理要求相对较高。髂腹股沟皮瓣术后患者常规采取平卧位，卧位姿势可取仰卧双腿曲膝位或健侧卧位，禁止向患侧侧卧，以免压迫患肢引起血液循环障碍，导致手术失败[3]。患者术后绝对卧床及有效制动5～7d。同时在患侧肢体及肩部给予体位垫软枕辅助固定，使患者感到舒适。肘部关节垫枕应高于心脏水平10～15cm，有利于静脉血液回流，减轻皮瓣张力。腹部裤带束缚避免过紧影响皮瓣血液供应。护理人员应正确掌握患肢体位摆放方法，每小时主动协助患者变换姿势，及时纠正体位移动，使每叶皮瓣均处于功能位，防止皮瓣水肿或皮瓣受压导致血液循环障碍，预防因平卧位带来的腰背痛及骶尾部压疮。在术后血管危象发生的高峰期24～78h内加强巡视，随时纠正皮瓣血循环障碍。对不愿配合的患者，应反复沟通，加强健康教育，减轻其不良情绪，在病情允许的范围内给予患侧上肢按摩，促进血液循环，缓解长时间体位固定所致的肌肉酸痛，同时指导患者主动行未受伤肢体活动，增加身体舒适感，预防肌肉萎缩和关节僵硬等并发症的发生。

2.2.2 皮瓣护理

正常皮瓣色泽均应红润、张力适中、皮温正常、毛细血管充盈时间1～2s，每小时观察1次皮瓣血运并记录。同时要加强局部保暖，采用立式60W烤灯垂直照射，距离20～30cm。由于伤口与腹部相连，为预防寒冷、过低温度导致皮瓣血管痉挛，宜盖被进行治疗，避免肢体长时间外露。烤灯用深色灯罩包裹，避免影响患者夜间的休息。皮瓣修复术后血运观察是手外科护士工作的重点，主要观察分叶皮瓣是否会出现动脉供血不足和静脉回流障碍。动脉供血不足常在术后24h内发生，皮瓣颜色由淡红转为苍白，皮温偏低，毛细血管充盈不明显；静脉回流障碍时皮瓣色泽由红润逐渐转为暗紫、张力高、蒂部肿胀、毛细血管充盈时间缓慢，这就要求在临床工作中，应根据患者个体差异做出综合判断。同时对血运发生的任何微妙变化进行原因分析，做好严格交接班，以便及时发现血管危象并及时处理。本组中3例患者术后48h内出现环指静脉回流障碍，表现为蒂部分叶处皮瓣张力高、肿胀严重、缝线边缘处色泽变为暗紫、毛细血管充盈时间缓慢。查看分叶皮瓣蒂部是否受到压迫、扭转或牵拉，皮瓣下是否有血肿[4]，如有异常立即汇报医师行伤口换药，拆除压迫处缝线1～2针，减轻皮肤缝合处张力，纠正蒂部分叶皮瓣位置的不当摆放。24h后静脉回流障碍逐渐缓解。

2.2.3 疼痛护理

疼痛可诱发焦虑，引起机体释放5－羟色胺等疼痛介质，导致血管腔闭塞或血栓形成。应对引起疼痛的原因进行分析，比如精神过度紧张、敷料包扎过紧、手术创伤、伤肢牵拉等，针对不同的疼痛原因实施准确的护理措施，必要时可给予镇痛药物或者镇痛泵缓解疼痛。

2.2.4 饮食护理

术后加强营养，制定科学、合理的食谱，做好饮食宣教，语言通俗易懂。术后1～3d，给予清淡、易消化的饮食，禁食豆浆、牛奶等产气、胀肚、不易消化、辛辣刺激及过凉食物。术后4～10d，患者精神开始好转、病情逐渐平稳，嘱其多饮水，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力，促进组织修复。

2.2.5 生活护理

患者卧床期间不习惯床上大小便，思想顾虑比较严重，术后自行采用减少饮食、饮水的方法控制排泄次数，希望下床后加强营养。护理人员主动做好患者饮食知识的讲解，协助患者保证卧床期间的基本生活需求，指导患者床上大小便的方法，预防便秘及泌尿系感染。因伤口疼痛、局部保暖、体位限制导致患者全身出汗较多、皮肤不洁，尤其腋窝处。护理人员每日做好患者的皮肤护理，给予温水擦拭，勤更换患者的被褥、衣服，患者患侧腋窝清洗后使用爽身粉保持干燥，置棉垫将皮肤皱褶处隔开，增加了患者的舒适感。

2.2.6 并发症的预防

除了上述护理中对于血循环障碍、压疮、便秘等预防并发症发生给予对应围手术期护理措施之外，伤口早期感染预防也是影响皮瓣成活及外形美观的关键:①腹部伤口包扎、固定后，患者肢体在盖被下不经意的活动，导致敷料松散，伤口暴露，护理人员在观察皮瓣血运时及时保护创面，维持无菌环境；②患者术后前3天伤口皮缘渗血较多，皮瓣部位经保暖加温后容易出汗，及时通知医师换药，保持了创面清洁、干燥。烤灯间歇照射，达到了治疗目的；③加强护理人员细化服务及无菌观念的培养，对缝线边缘未及时覆盖无菌碎纱布吸附渗血、渗液的情况及时纠正，预防伤口感染。

2.2.7 断蒂前扎蒂试验

一蒂多分叶皮瓣断蒂时间为术后1个月，通常在术后25天进行断蒂前血管功能训练，训练应循序渐进。方法:用橡皮条扎住腹部蒂部，第1天为15min，2次／d；第2天为30min，2次／d；第3～5d为1～2h，2次／d。扎蒂后仔细观察对比血管阻断后分叶皮瓣的血供情况。皮瓣血液供应正常后，每日逐渐增加次数并延长阻断时间。扎蒂到第6天，分叶皮瓣色泽、张力及毛细血管充盈时间均正常，可行断蒂手术准备。

2.3 断蒂后的康复指导

断蒂术后第1周，由于患侧肢体长时间处于固定体位，肘关节、腕关节屈伸活动障碍，护理人员主动协助患者进行肩、肘关节被动运动，克服肌肉牵拉所致肢体疼痛感，循序渐进进行锻炼。第2周，指导患者进行上述关节的主动锻炼外协助其进行腕关节的屈伸、桡偏、尺偏活动，早期进行手功能灵活性的锻炼。第3周分叶皮瓣手指拆除缝线后，指导患者被动活动各指关节，屈、伸手指、行内收、外展、对掌运动，训练手指抓、捏、握等功能。同时做好手部护理知识宣教，禁止撕扯手部表皮的坏死脱落组织，以免影响皮肤愈合。

3 小结

一蒂多分叶髂腹股沟皮瓣修复术方法简单，一次可修复多个手指皮肤缺损，避免了后期多次分指手术，且对供区损伤小，不影响供区功能，手术时间短，安全可靠。手术的成功离不开护理人员的精心护理，一蒂多分叶髂腹股沟皮瓣修复多手指皮肤缺损围手术期的护理至关重要。护理人员术前的心理护理，缓解了患者的恐惧心理，使其能够积极配合治疗与手术。术后体位与皮瓣的护理以及预防并发症、疼痛护理等确保了皮瓣的成活，避免了血管危象的发生。

[1]赵建强，车永琦，王军成，等.一蒂多分叶髂腹股沟皮瓣修复多手指皮肤缺损.中华手外科杂志，2012，28(6):375.

[2]张秋红.腹部带蒂皮瓣修复手外伤患者的心理调查及护理.现代护理，2005，11(2):94－95.

[3]顾静芳，倪红芳.手外伤腹部带蒂皮瓣移植术的护理.现代医药卫生，2011，27(6):922－923.

[4]胡春联，沙芙蓉.腹部带蒂皮瓣修复手损伤围术期的护理.全科护理，2011，9(8):712－713.