二期修复小儿手屈肌腱损伤15例

徐生根，刘炳胜，毛兆光，朱慧华

浙江省江山市人民医院骨科（江山324100）

手屈肌腱损伤尤其是Ⅱ区损伤的治疗，是手外科医师的重要研究内容。小儿手屈肌腱损伤与成人不同，尽管发病率相对较低，但容易发生漏诊和肌腱吻合处断裂，二期修复率较高。我院2008年3月—2012年5月对15例17指小儿手屈肌腱陈旧性损伤进行二期修复，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共15例（17指），男9例，女6例；年龄14～72个月（平均31个月）。均为切割伤，其中锐利物割伤11例，刀割伤4例。损伤部位：食指4条，中指8条，环指3条，小指2条。位于Ⅰ区4指，Ⅱ区11指，Ⅲ区1指，Ⅳ区1指。首次手术单纯清创7例，清创缝合5例，清创肌腱缝合3例。漏诊12例，肌腱再断裂3例。

损伤距二期修复时间最短14 d，最长2年。11指Ⅱ区损伤中，8指有腱鞘缺损，范围最大0.7 cm×0.9 cm，最小0.3 cm×0.4 cm，平均0.5 cm×0.7 cm。

1.2 手术方法 肌腱修复直接缝合10例，游离肌腱移植5例(移植自体指浅屈肌腱3例，掌长肌腱2例)。在原创口疤痕处作“Z”字型切口，切开深筋膜，在损伤区切除瘢痕组织，分离粘连，寻找出指深屈肌腱近、远端。采用改良Kessler法5-0无损伤线缝合，7-0线表面周边缝合。在Ⅱ区经瘢痕切除、粘连松解，腱鞘有缺损，取同侧上臂内侧筋膜，用7-0无损线缝合修复重建。

术后石膏固定，腕关节屈曲30°，掌指关节屈曲70°，指间关节伸直0°位。用丝线缝合将橡皮筋固定于指甲上，另一端扣在前臂敷料上。48 h后开始进行主动伸指间关节，3周后去石膏。

2 结果

15例17条肌腱中，14例16条经7～28个月（平均12个月）的随访，切口I期愈合。手功能按国际手外科联合会肌腱损伤委员会制定的疗效评定法评定[1]，优7指，良5指，中3指，差1指，优良率75%。

3 讨论

小儿手指屈肌腱损伤与成人不同，外伤的因素相对较单一，以肌腱切割伤为主，且伤口周围软组织损伤较轻，污染不重，条件较好。只要及时发现，几乎都可以一期修复。但损伤创口小而浅，手指粗短，肌腱发生断裂，常缺乏典型的症状和体征。小儿在检查时也常常欠合作，对具有诊断价值的主诉表达不清，诊断相对较困难。家长和医务人员容易忽视，发生漏诊、误诊率较高。术后手指的锻练因配合差，也可能出现屈肌腱再断裂等更多的问题，二期修复可能性较大。二期修复即便是采用高质量的手术方法，都无法与一期恢复效果相比。因此，对小儿手指损伤，不论伤口大小，均要高度警惕是否有手指屈肌腱损伤，以减少遗漏的可能。万一发生漏诊、误诊，也要采取积极的态度进行修复。小儿屈肌腱修复后愈合能力强，经过主动有效的处理，仍有望取得较好效果。

手指屈肌腱损伤修复后粘连，是影响功能恢复的关键问题。多年来，一直以肌腱愈合是周围组织向内生长粘连的外源性学说为主。随着对肌腱的解剖、生理、愈合机制的深入认识，证实屈肌腱有内源性愈合能力。腱鞘完整是促进内源性愈合、减少粘连的最主要因素。腱鞘是结缔组织，具有分泌滑液营养肌腱和协助滑动的功能，其完整的壁层可为肌腱的滑动提供良好组织床，阻断因周围肉芽组织长入而发生的粘连。因此，腱鞘损伤应修复，若有缺损也应修复重建。重建的材料有多种，优缺点各异[2-3]。我们采用自体筋膜修复，筋膜组织与腱鞘相似，基本能符合要求。且有取材方便，操作性强，切口疤痕小，功能无影响，是一目前较为理想的方法。

二期修复小儿手屈肌腱损伤，尽管手术难度不大，但整个手术过程应采用显微外科方法，手术的切口小、范围局限，更需要细心解剖、无创手术。其次，损伤的手屈肌腱结构小，寻找断端有一定难度，更需要耐心，根据屈肌腱的解剖和损伤时的生物力学特点，做到有的放矢。另外，缝合线不要太粗也不要缝太密，肌腱内缝合一般用5-0无损伤线，周边用7-0线。缝的疏密由断端决定，应避免为了预防再次断裂用多缝线的倾向。本组有3例肌腱再断裂，术中发现，除了屈肌腱张力较大外，缝合线粗而密也是一个很重的因素。过多的缝线会引起肌腱的臃肿，增加了肌腱对周围组织的压力，术后肌腱活动时与腱鞘或滑车之间的摩擦力增大，手指的屈伸活动需要用更大的力量来完成，增加了肌腱再断裂可能性。缝合方法有多种，各有其优缺点。我们认为，改良Kessler法是一种较好的方法。本组应用了15例17条肌腱，未发生再断裂现象。早期功能锻炼有利于手功能恢复。术后小儿由于恐惧、疼痛而不愿意活动，配合困难，几天后大多数能主动伸指，利用橡皮筋弹性进行伸屈指的功能锻炼。婴幼儿也有无意识伸指，同样也可达到早期活动的目的。通过早期手屈肌腱反复滑动，减少了肌腱缝合处与周围组织接触，抑制瘢痕生长，减少粘连发生。本组尽管是二期修复，功能恢复基本满意，优良率达75%。

[1]汤锦波，侍德.手外科的功能评定标准[J].手外科杂志，1990,6（2）:75-83.

[2]郝鹏，项舟，罗静聪，等.脱细胞羊膜预防生物衍生肌腱修复鸡屈趾肌腱Ⅱ区缺损修复后的粘连[J].中国组织工程研究与临床康复杂志，2011，15（34）：6355-6357.

[3]张开欣，厉运收.移植部分鹅足囊修复腱鞘预防指屈肌腱粘连[J].实用手外科杂志，2010，24（4）：274-276.