老年梗阻性结直肠癌189例分析

陆 耀，冯国光，吕 强

1.上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院（上海202150）

2.上海市浦东新区公利医院外科（上海200135）

随着生活水平的提高和寿命的延长，老年结直肠癌患者逐年增多，发病率随年龄增长而增高[1]。结直肠癌中约8%～29%发生肠梗阻，且以老年患者居多[2]。本文回顾性分析上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院及上海公利医院自2006年1月—2010年12月经手术和组织病理学证实的189例老年梗阻性结直肠癌患者的临床资料，观察肿瘤切除率、根治率、术后并发症和生存率等，探讨其临床病理特点及外科治疗原则。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组189例，男106例，女83例；平均年龄86.3岁（80～93岁）。主要临床表现为不同程度的慢性腹痛、腹胀、恶心、呕吐及停止排气排便，在急性发作时症状加重。84例（44.4%）急诊入院，伴穿孔者36例，在发生急性完全性肠梗阻之前有较长期慢性腹泻、便秘或二者交替等大便习惯改变及粪便中混有黏液、血液或脓血等大便性状改变。45例（23.8%）扪及腹块。均经腹部X线摄片、CT扫描和电子纤维结肠镜等检查获得诊断。肿瘤部位：结肠114例，直肠75例。18例伴肝、肺等远处脏器转移，2例伴卵巢转移，15例肿瘤侵及膀胱或子宫。结肠梗阻类型：不完全性105例（55.6%），完全性84例（其中36例伴结肠穿孔）。174例（92.1%）存在合并症，其中心脑血管系统疾病173例，呼吸系统疾病138例，糖尿病62例，贫血和/或低蛋白血症72例，同时有2种或以上合并症者168例（88.9%）。肿瘤大体类型：隆起型138例（70.3%），溃疡型27例，浸润型24例。组织学类型：乳头状及管状腺癌138例（73.0%），黏液腺癌34例，印戒细胞癌12例，未分化癌3例，腺鳞癌1例，髓样癌1例。119例管状腺癌中高分化68例（57.1%），中分化36例（36.1%），低分化15例。Dukes分期：B期42例（22.2%），C期112例（59.3%），D期35例（18.5%）。

1.2 治疗方法 189例均行手术治疗，其中择期手术114例，急诊手术75例。125例为根治性切除，52例姑息性切除，12例单纯永久性结肠造口术。手术方式见表1、表2。

2 结果

2.1 近期疗效 本组84例急性完全性结直肠梗阻中，9例经支架置入术后梗阻缓解，转为择期手术。余75例（包括36例结肠穿孔）均行急诊手术治疗，36例结肠穿孔中4例，由于弥漫性腹膜炎、中毒性休克，于手术当日及术后1～3 d死亡。本组总肿瘤切除率93.7%、根治率66.1%、并发症发生率94.2%、死亡率4.2%。96.8%患者获得随访。178例（94.2%）出现术后并发症共207例次，其中174例（97.8%）为术前存在合并症者。同时有2种或以上并发症者132例（74.2%），多为心律紊乱、肺部感染、切口感染、尿潴留和/或尿路感染，其次为心力衰竭、脑血管意外等。这些术后并发症及时得到相关专科医师积极对症治疗，大多好转出院，仅4例因心力衰竭、心律紊乱、肺部感染等原因死亡。一期肿瘤切除肠吻合术中2例发生吻合口漏（左半结肠和右半结肠切除术各1例），经积极全身支持治疗和局部三腔管低负压持续灌洗引流治愈。

表2 75例患者急诊手术方式

2.2 远期疗效 本组1年生存率90.5%、2年生存率76.7%。5例术后不满2年仍健在。

2.3 择期与急诊手术近、远期疗效比较 择期手术组肿瘤根治率与2年生存率均优于急诊手术组，差异有统计学意义；而死亡率低于急诊手术组，差异有统计学意义。见表3。

表3 189例患者择期与急诊手术疗效比较

3 讨论

3.1 老年晚期结直肠癌并发急性肠梗阻的临床病理特点及术前合并症和术后并发症的处理 老年人由于各脏器生理功能逐渐衰退，反应迟钝，患病后症状一般轻微，常不及时就诊，待确诊时往往病变已属偏晚期或晚期。因此癌肿引起结直肠梗阻、穿孔、出血者比例较高，病死率高达67.8%[3]。本组39.8%患者在出现排便习惯改变和少量便血1年左右才就诊获得诊断和治疗，Dukes C、D期者分别占了59.3%和18.5%；伴穿孔者36例，占19.1%。因此早诊断、早诊疗对预后具有重要意义。由于老年患者主要脏器功能储备以及代偿能力均降低，发生结肠梗阻后导致术前合并症及术后并发症亦增多。本组174例(92.1%)术前存在合并症，其中168例（88.9%）同时有2种或以上合并症，主要为心、肺、肝、肾功能不全及高血压症。术后发生心律紊乱、心力衰竭、脑血管意外、肺部感染、尿潴留和/或尿路感染、切口感染、吻合口瘘等并发症的178例，其中174例（92.1%）为术前存在合并症者，同时有2种或以上术后并发症者132例（74.2%）。合并症的存在，降低了患者的抵抗力和免疫力，以及对手术创伤的应激能力，明显增加手术危险性。因此，术前应详细询问病史、认真全面检查、尽早发现合并症，及时请相关专科医师会诊；快速、有效地改善全身状况，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、贫血低蛋白血症等，术后应严密观察病情变化，及时处理并发症，对降低手术风险意义重大。本组仅8例（4.2%）手术死亡,且均为90岁以上老人。

3.2 老年晚期结直肠癌并发急性肠梗阻的病理特点 老年结直肠癌具有独特的病理特征，即分化良好的高、中分化腺癌多[4]。本组119例管状腺癌中，104例（87.4%）为高、中分化管状腺癌。虽肿瘤偏晚期较多，但远处转移率不高，仅35例（18.5%）伴肝、肺等远处转移和肿瘤侵及邻近脏器，高达66.1%的肿瘤获得根治性切除。

3.3 老年梗阻性结直肠癌的治疗原则 老年结肠癌并发急性肠梗阻的治疗原则是解除梗阻，根治性切除肿瘤。Takeuchi等认为，不能因为年龄因素而放弃手术，尽管围手术期手术风险很高[5]。我们亦认为，应以患者全身状况和局部病变情况为依据，采取个体化的治疗方案。除广泛转移或不能耐受手术外，均应行手术治疗。由于结直肠癌所致急性完全性肠梗阻为闭袢性梗阻，肠腔内压力较大，肠壁易缺血坏死而穿孔，因此必须尽早手术。本组75例在入院后24 h内即行手术治疗，避免了患者住院期间发生肠穿孔。对无严重合并症或合并症得到积极控制的不全性梗阻性结直肠癌患者，应限期手术。原则上尽可能一期根除癌肿及肠道重建，包括联合脏器切除。对肿瘤无法根治而可切除者，应积极争取切除以解除梗阻。对肿瘤不能切除者，应行梗阻近端肠造口或捷径术以延长患者生命，提高生活质量。

3.4 老年结直肠癌并发急性完全性结肠梗阻的手术方式选择 目前对右侧结肠癌所致急性完全性梗阻，行右半结肠切除一期吻合已成共识。但是对左侧结肠癌或直肠癌所致急性完全性梗阻，一期切除吻合尚存在一定争议。有学者主张分期手术,认为Hartmann术安全[6]，主要顾虑是梗阻近端肠腔扩张，肠壁水肿，血循环受到影响，且肠腔内充满细菌含量较高的粪便，一期吻合术后有发生吻合口瘘致粪性腹膜炎的危险。近年来对左侧结肠癌一期切除吻合成功的文献报道不断增多，认为对多数患者是安全的[7]。我们的看法与此相同，对经选择的全身情况较好、无较严重贫血、低蛋白血症及中毒症状的患者，可行一期左半结肠或直肠切除吻合术。重要的是术中须行结肠灌洗，彻底清洗吻合口近远端肠管内粪便，保证肠管通畅、无张力，术后扩肛。本组31例急诊左侧结肠癌及直肠癌根治性或姑息性切除术中，20例为一期肠吻合术。术后仅1例发生吻合口瘘，经我们采用术中放置的三腔管低负压持续灌洗引流（灌洗液中加适量庆大霉素或甲硝唑）治愈出院。近年文献报道，通过内窥镜肠内放置自膨式金属支架解除梗阻，可避免腹部肠造口带来的生活上不便，不失为一种简单而有效的好方法[8-9]。本组9例急性完全性梗阻性直肠癌，经放置肠内支架解除了梗阻，避免了急诊手术，提高了肿瘤根治率及生存率降低了死亡率。

综上所述，对老年结直肠癌所致肠梗阻手术治疗仍是主要措施。术前应积极纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正贫血、低蛋白血症，合理使用足量有效抗生素，积极控制术前合并症和术后并发症，根据患者全身状况和肿瘤局部情况采取合适的个体化治疗方案和手术方式，仍能获得较好疗效。

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