单纯性丘脑梗死的临床特点和脑血管造影分析

陈克强 钟建新 刁士元 孙巧松 刘华钊 郑红丽

中山大学附属江门医院神经内科 江门 529030

本文回顾性分析中山大学附属江门医院2011－07—2012－12收住的新发单纯性丘脑梗死患者48例，现将临床特点和脑血管造影表现报道如下。

1 资料与方法

1．1 纳入标准 符合1995年中华神经科学会制定各类脑血管病诊断要点［1］，经MRI证实为新发单纯性丘脑梗死，病史7d内，排除其他部位新发脑梗死，已行全脑血管造影术。

1．2 丘脑解剖 丘脑对称分布于第三脑室两侧的卵圆形灰质复合体，丘脑是由不同的神经元群或核团构成的团块，每个核团有各自的传入联系，并与大脑的不同部分相联系，将每侧丘脑分成：（1）前核群；（2）外侧核群，包括腹后核群，即腹后外侧核与腹后内侧核；（3）内侧核群，包括背内侧核和腹内侧核、腹外侧核；（4）后部核群，包括丘脑枕和膝状体。4条主要动脉向丘脑供血。丘脑膝状体动脉：来自于大脑后动脉，主要供应腹后核群，包括腹后内侧核及腹后外侧核。丘脑结节动脉：来自于后交通动脉，供应腹前核群。丘脑旁正中动脉：发自于大脑后动脉，供应中央内侧核、旁正中束核和背核的一部分。脉络膜后动脉：来自大脑后动脉，供应外侧膝状体的一部分。

1．3 丘脑梗死的影像学 所有病例均在入院24h内行头颅磁共振（包括磁共振弥散成像DWI）扫描。结合丘脑的解剖分区，把所有丘脑梗死分成前侧型、后侧型、内侧型、外侧型。前侧型主要由丘脑结节动脉供血，后侧型主要由脉络膜后动脉供血，外侧型主要由丘脑膝状体动脉供血，内侧型主要由丘脑旁正中动脉供血。

1．4 丘脑梗死的血管影像学 所有病例均在1周内行全脑血管造影术，采用北美有症状的颈动脉内膜切除试验法（NASCET）计算颅脑供血动脉的血管狭窄程度。

2 结果

2．1 一般情况 48例新发单纯丘脑梗死患者，男34例，女14例；年龄42～76岁，其中＜50岁8例，50～60岁15例，＞60～70岁19例，70岁以上6例。合并高血压41例，糖代谢异常10例，高脂血症34例，有长期吸烟史20例，心脏病6例，其中房颤4例，4周前出现心肌梗死2例。

2．2 影像学表现 所有病例DWI检查提示丘脑发现高信号病灶，左侧丘脑梗死20例，右侧丘脑梗死27例，双侧丘脑梗死1例。丘脑前侧型（丘脑结节动脉梗死）8例，外侧型（丘脑膝状体动脉梗死）24例，内侧型（丘脑旁正中动脉梗死）12例，后侧型（脉络膜后动脉）梗死4例。

2．3 丘脑梗死的临床特点 24例梗死病灶位于丘脑外侧患者均有对侧肢体麻木，16例表现为对侧肢体乏力，对认知功能影响不大，简易智力量表（MMSE）评分（27±1．2）分，2例表现为偏身疼痛。内侧型患者12例，其中1例表现为双侧丘脑内侧梗死，意识水平下降7例，MMSE评分（23±1．2）分，其中双侧丘脑内侧患者 MMSE评分22分，眼球运动异常6例，主要表现上视、下视受限。梗死病灶位于丘脑前侧5例表现为对侧偏身无力，语言功能异常3例，主要表现错语、语言减少，听理解或表达障碍的不同组合。4例后侧型患者中3例表现视野缺损。

2．4 丘脑梗死的全脑血管造影表现 所有患者均行全脑血管造影术，13例未见异常，18例可见颈动脉狭窄或颈动脉起始部溃疡性斑块，同侧大脑后动脉异常13例，基底动脉尖近端的后循环血管共28条出现50%以上的狭窄，其中1例单侧丘脑旁正中动脉梗死患者仅发现一侧椎动脉V3段夹层，另2例患者提示烟雾病或烟雾样改变。

3 讨论

单纯性丘脑梗死并不多见，仅占同期我院所有新发脑梗死住院患者的2．1%，少于国外的研究［2］。单纯性丘脑梗死患者多发生于60岁前后，本文30例患者年龄50～70岁。

丘脑梗死的常见危险因素有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、房颤等［3］，本研究观察到单纯性丘脑梗死患者许多合并上述危险因素，这一点与普通的脑梗死无明显区别。

对单纯性丘脑梗死的研究有助于理解丘脑的核团功能，进一步了解丘脑血管解剖与核团的关系。根据丘脑解剖结构，粗略将丘脑分为4个区域。外侧核区：病灶位于内髓板的外侧，由背侧及腹侧两部分组成，由丘脑膝状体动脉供血。腹侧核群包括腹后外侧核、腹后内侧核。腹后外侧核接受内侧丘系和脊髓丘脑束的纤维，腹后内侧核接受三叉丘系及味觉纤维，另外，该区的其他核团还与基底节等锥体外系结构发生纤维联系。丘脑膝状体动脉起源于大脑后动脉P2段，由5～10条分支动脉组成，临床上丘脑梗死中最常见的类型。丘脑膝状体动脉梗死可表现为典型的丘脑综合征，即对侧偏身感觉障碍、对侧偏瘫、丘脑痛（右侧丘脑多见），部分患者可出现偏身共济失调。本研究24例丘脑膝状体梗死患者均存在偏身感觉障碍，16例出现对侧偏身无力，1例出现语言功能异常，2例分别出现共济失调和丘脑疼痛。由于丘脑的结构中没有锥体束，一般单纯丘脑梗死不会出现对侧肢体无力，但由于丘脑与内囊结构上十分靠近，因此，一般丘脑梗死波及内囊才会出现对侧肢体无力。仅2例表现丘脑痛，提示丘脑痛在丘脑梗死中并不常见。前核区：位于丘脑的前上方，内髓板分叉部前。发自后交通动脉的丘脑结节动脉向该区供血，该区域受损主要表现失语、构音障碍、反应迟钝和纯运动障碍，本研究8例患者梗死病灶位于前核区，3例出现语言异常，1例出现意识水平下降，5例出现偏身乏力。内侧核区：位于内髓板的内侧，由丘脑旁正中动脉供血，该动脉梗死患者有不同程度的意识障碍，发病时多以嗜睡起病，短暂意识障碍后出现神经精神障碍、丘脑性痴呆、虚构、垂直性眼球运动障碍等。本组11例中6例出现意识水平下降，简易智力量表评分低于其他组。本文1例患者双侧旁正中动脉均起源于一侧大脑后动脉起始部，因此，这条动脉梗死导致双侧丘脑内侧梗死。后核区：为丘脑枕部，接受外侧膝状体、内侧膝状体及脑干网状结构等的传入纤维，由脉络膜后动脉供血，该区损害会出现视野缺损、轻微的偏身感觉障碍和偏身无力。本组3例表现视野缺损。

脑血管造影是脑血管检查的金标准，图像质量明显高于MRA或CTA，对二三级脑供血动脉的血管表现力好。本组患者均行全脑血管造影检查，结果提示13例脑供血动脉未见异常，其余均发现血管结构异常，在梗死丘脑穿支动脉的载体动脉上发现狭窄或闭塞13例，在梗死动脉近端血管出现狭窄的血管28条，3例出现烟雾样改变或烟雾病。因此，对丘脑梗死患者建议行全脑血管造影检查，能全面了解和评估脑供血动脉情况。

［1］中华神经科学会 ．各类脑血管疾病诊断要点［J］．中华神经科杂志，1996，29（6）：379．

［2］Emre Kumral，Dilek Evyapan．Pure thalamic infarctions：Clinical findings［J］．Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2000，9：287－297．

［3］Ittyachen AM，Jose MB．Thalamic infarction following a Russell＇s viper bite［J］．Southeast Asian J Trop Med Public Health，2012，43：1 201－1 204．