儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊断和治疗

徐震 梁玲芳 叶盛

儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊断和治疗

徐震 梁玲芳 叶盛

肺炎支原体为儿童社区获得性肺炎的常见病原体之一[1]，近年来难治或重症病例逐渐增多[2]。这些患儿经大环内酯类抗生素治疗后，仍然持续高热、咳嗽，肺部炎症恢复缓慢，易合并胸腔积液和肺不张，少数患儿可累及皮肤、心脏及肝脏等其他脏器，给临床治疗带来一定的困难。笔者回顾近5年湖州市中心医院收治的71例难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）患儿的临床特征和诊治过程，探讨儿童RMPP的诊断和治疗，为临床诊治提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2007-04—2012-03湖州市中心医院收治的RMPP 71例（其中2例治疗后病情无明显缓解而转入浙江大学医学院附属儿童医院继续治疗），男31例，女40例，男∶女为1∶1.3；年龄2～15岁，平均（6.9±2.8）岁；入院时病程3～7d 24例，8～11d 47例，平均（9.2±4.2）d。诊断标准[3]：（1）大环内酯类抗生素治疗效果不佳（正规使用大环内酯类抗生素1周左右，患儿病情无好转）；（2）患儿合并肺外多系统并发症，病情重（除严重肺部病变外伴有肺外多系统损害）；（3）病程长（一般超过3～4周），甚至迁延不愈，且其中部分为重症肺炎支原体肺炎。

1.2 临床表现 多数患儿以发热、咳嗽起病，极个别以盗汗、乏力起病，体温达39～41℃，多表现为稽留热，咳嗽为顽固性剧烈咳嗽，无痰或咳出白色黏稠痰。肺部体征多不明显，部分叩诊可有浊音，呼吸音减低，少数可闻及干湿啰音。64例患儿伴有并发症，其中胸腔积液20例（少量胸腔积液12例，中量胸腔积液7例，大量胸腔积液1例），心肌损害9例（心肌酶谱均高于正常，2例合并有心电图异常），支原体脑炎2例（均有抽搐、神经系统阳性体征），血液系统受累11例（血小板减少7例，贫血4例），肝功能异常13例（ALT轻中度升高），皮疹7例，肾功能损害2例（主要为肌酐轻度高于正常）。

1.3 辅助检查

1.3.1 胸部X线检查 所有患儿胸部X线检查均发现异常，其中15例患儿在病程5d内并未发现异常，随后复查时发现病灶，占21.1%。病灶位于双侧肺野17例（23.9%），单侧肺野54例（76.0%）。病灶类型：I型32例（45.0%），表现为肺实质阴影，其中位于右下肺19例，右中叶14例，左下肺11例；Ⅱ型2例（2.8%），表现为肺门淋巴结肿大；Ⅲ型8例（11.3%），表现为支气管周围均质或不均质的阴影，肺血管阴影的境界不明显的斑点状阴影；Ⅳ型29例（40.8%），表现为全肺野的弥漫阴影，阴影呈均质的斑状，多伴有肺血管周围的浸润阴影。9例患儿合并有叶或段性肺不张，2例患儿为肺炎支原体肺炎合并闭塞性支气管炎。

1.3.2 实验室检查 71例患儿均检测血清肺炎支原体IgM（MP-IgM），发病7～14d阳性35例（49.3%），其余患儿均在发病14～21d复查时转为阳性。血常规白细胞计数升高25例（35.2%），降低17例（23.9%）；血C反应蛋白8～135mg/L，平均（64.3±8.4）mg/L；血沉6～115mm/h，平均（58.7±18.5）mm/h；血清铁蛋白38.3～736.4ng/ml，平均（154.1±33.3）ng/ml；血IgG 1.9～18.3g/L，平均（9.5± 3.2）g/L，血IgA 0.5～3.6 g/L，平均（0.8±0.3）g/L，血IgM 0.71～1.41 g/L，平均（1.12±0.66）g/L；痰细菌培养阳性14例，其中肺炎链球菌5例，肺炎克雷伯菌4例，金黄色葡萄球菌3例，大肠埃希菌1例，阴沟肠杆菌1例；血清呼吸道合胞病毒IgM阳性2例（2.8%），腺病毒IgM阳性6例（8.4%）。

1.4 治疗与结果 所有患儿均给予阿奇霉素10mg/（kg· d）静脉滴注5d停4d的序贯疗法，并联合使用头孢类或青霉素类抗生素（如阿莫西林舒巴坦、头孢地嗪、头孢哌酮舒巴坦、头孢噻肟等）。高热持续1周以上、动态观察血沉或血C反应蛋白或血清铁蛋白有持续上升趋势的34例患儿联合使用甲泼尼龙4mg/（kg·d）静脉滴注，1次/ 12h，体温正常3d后减至2mg/（kg·d）口服，直至复查血沉、血C反应蛋白、血清铁蛋白明显下降后停药。痰培养阳性的14例患儿根据药敏实验结果更改抗生素；有肺外并发症的患者，给予相应的对症处理。12例伴有体液免疫功能低下、高热不退、血清病毒IgM阳性的患儿加用丙种球蛋白400mg/（kg·d）静脉滴注，连用3d；病情迁延不愈者再采用阿奇霉素序贯治疗，以达到治愈的目的。67例患儿完全治愈，治疗时间l2d～2个月；2例患儿行纤维支气管镜灌洗后恢复良好；另2例患儿经治疗后病情无明显缓解而转入浙江大学医学院附属儿童医院继续治疗，经纤维支气管镜检查后诊断为肺炎支原体肺炎合并闭塞性支气管炎，治疗后咳嗽、气喘时有发作。

2 讨论

肺炎支原体肺炎是儿科常见的呼吸道感染性疾病，其发病率逐年增高，据文献报道，全球支原体感染率为9.6%～66.7%[4]。以往有报道指出肺炎支原体肺炎多发于5～15岁儿童[5]，近几年有文献指出支原体感染趋于年幼化[6]。本组患儿中亦有婴幼儿，且病情较重。近年来，RMPP病例日益增多，但目前尚未提出统一的诊断标准，笔者根据患儿对大环内酯类抗生素治疗效果、临床表现、病程时间、有无合并多系统并发症及病情发展等资料来判断患儿是否属于RMPP。

RMPP形成原因较多，结合本组患儿的资料笔者认为主要有以下几方面：（1）肺炎支原体肺炎患儿可早期症状、体征不典型，胸部X线检查可表现阴性，易延误诊治，是导致RMPP的重要原因，本组患儿中有15例（21.1%）在病程5d内胸部X线检查无异常改变，后复查时才发现病灶，说明对首发症状为发热、咳嗽的患儿，胸部X线检查可无异常改变，但仍需注意及时复查，有助于早期诊治。（2）肺炎支原体感染后的直接损害和机体免疫反应、功能的紊乱是引起肺内炎症进一步加重并出现肺外并发症的主要原因，严重者可引起多脏器功能衰竭，甚至死亡[7]。本组患儿有44例合并肺外并发症，包括心血管、消化、血液系统等，其中9例出现心肌受累，13例出现肝功能异常，11例血液系统受累，7例累及皮肤，2例出现支原体脑炎，2例出现肾功能损害，说明在治疗肺炎支原体肺炎等呼吸道系统感染疾病的同时需注意是否存在其他系统的并发症。（3）肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药也是形成RMPP的原因之一。有研究表明，细菌可产生针对大环内酯类抗生素的钝化酶，破坏大环内酯类抗生素的结构而使其失去抗菌活性[8-9]。本组患儿中部分早期单用大环内酯类治疗，效果不佳，联合使用头孢菌素后病情明显好转。（4）合并混合感染。目前发现部分患儿由于局部及全身免疫力减低，导致肺炎支原体肺炎易混合感染肺炎链球菌、呼吸道合胞病毒、肺炎衣原体、腺病毒、流感病毒等病原体，本组患儿中有14例痰培养提示混合肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌等细菌，8例血清呼吸道合胞病毒、腺病毒IgM阳性。

RMPP的治疗首选大环内酯类。本组患儿均采用阿奇霉素，并结合病情及病原体检测结果联合使用其他抗生素，同时注意糖皮质激素的使用。糖皮质激素可抑制分泌物产生，促进肺部实变吸收，减少肺不张、支气管扩张等不良反应的发生。Tamura等[2]对6例肺炎支原体肺炎患儿使用甲基泼尼松龙静脉滴注，所有患儿临床表现和影像学表现明显改善，缩短了住院天数，减少了RMPP的发生，且未发现激素使用后的不良反应。国内有研究表明[10]，糖皮质激素可以缩短热程，促进病灶早日吸收。本组患儿中34例联合使用甲基泼尼松龙，初始静脉滴注，体温平稳后减量口服直至停药。笔者发现，RMPP患儿在阿奇霉素联合使用其他抗生素的前提下，若胸部X线检查结果表现重（肺实变、肺不张、胸腔积液等）、临床肺炎支原体血症及肺外表现明显、血沉或血C反应蛋白或血清铁蛋白明显高于正常、血免疫球蛋白测定无低下时，可考虑使用糖皮质激素，其减量快慢和使用疗程可根据患儿临床表现及实验室指标结果（血沉、血C反应蛋白、血清铁蛋白、血常规）动态观察而定。免疫球蛋白可以提高患儿抗感染能力、抑制异常免疫反应，本组患儿中有12例伴有体液免疫功能低下、高热不退、血清病毒IgM阳性者加用丙种球蛋白治疗后，疗效良好，未出现较明显的不良反应。纤维支气管镜具有鉴别诊断和治疗RMPP的双重作用。RMPP往往有黏液纤毛清除障碍，纤维支气管镜可以直接到达病变局部，清理黏液栓，减轻炎症反应，对改善RMPP的预后起积极作用。本组患儿中有2例行纤维支气管镜灌洗，病情恢复良好，2例转上级医院行纤维支气管镜检查诊断为肺炎支原体肺炎合并闭塞性支气管炎。

综上所述，对RMPP患儿应及时寻找难治的病因，动态观察患儿的临床表现、实验室指标及胸部X线检查结果，在合理进行抗生素序贯治疗的基础上，及时根据不同情况综合使用各种治疗方法，降低重症肺炎支原体肺炎发生率，减轻肺炎支原体对肺外组织器官的损害，减少并发症，降低病死率。

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2012-11-14）

（本文编辑：严玮雯）

313000 湖州市中心医院儿科（徐震）；浙江大学医学院附属儿童医院急诊科（梁玲芳、叶盛）

徐震，E-mail：xz4179@vip.sina.com