严重创伤患者D-二聚体水平的变化及意义

何革 吴川峰 陈春悦

严重创伤患者D-二聚体水平的变化及意义

何革 吴川峰 陈春悦

目的 探讨严重创伤患者D-二聚体水平的变化及意义。方法 选取严重创伤患者411例（创伤组）及体检健康者400例（对照组）。创伤组患者分别于术后24、96h抽血，以胶体金免疫渗透试验定量检测D-二聚体水平。对照组一次抽血检测D-二聚体水平。 结果 创伤组术后24、96h的D-二聚体阳性率及水平均显著高于对照组（均P＜0．01）。创伤组中38例（9．2%）术后发生创伤性深静脉血栓（TDVT），术后24、96h的D-二聚体水平均明显高于对照组（均P＜0．01）。创伤组中未发生TDVT的373例患者术后24、96h的D-二聚体水平均明显低于发生TDVT者（P＜0．05或0．01）。发生TDVT者术后24h的D-二聚体高水平者（1．9%）显著多于未发生TDVT者（65．8%），差异有统计学意义（P＜0．01）。 结论 血浆D-二聚体水平的监测对严重创伤患者TDVT的发生具有一定的提示意义，对患者的治疗及预后亦具有重要意义。

创伤 创伤性深静脉血栓 D-二聚体

创伤包括物理刺激、化学刺激，可引起机体发生应激反应，使体内各种炎性介质、细胞因子、组织因子大量释放，其中各种因素相互影响，互为因果[1]。不同性质的创伤和创伤后不同时期机体的代偿反馈机制也不同，因此创伤的预后各异。创伤性深静脉血栓（TDVT）是创伤患者的主要并发症之一。相关文献报道，50%左右的TDVT患者可发展成为下肢静脉血栓形成后遗症，栓塞区域远端瘀血、肿胀，甚至因缺血发展至肢端溃疡、坏疽而致残，重者可并发致死性肺栓塞[2]。骨科大手术后TDVT的发生率为43.2%，其中50%～70%并发肺栓塞，20%～30%因未接受正确治疗而死亡[3]。若能早期诊断明确，并及时治疗，病死率可大大下降。D-二聚体是血栓形成和溶解的特异性分子标志物，其动态变化对发生严重创伤后血栓性疾病的预测、临床治疗决策的拟定等十分重要。本研究旨在探讨严重创伤患者D-二聚体水平的变化及意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-01—2012-10浙江省中西医结合医院收治的411例严重创伤患者（观察组），男289例，女122例，年龄22～67（35.76±10.51）岁。创伤严重程度评分为17.3～38.2（23.9±6.1）分。致伤类型：交通伤357例，坠落伤54例。受伤部位：四肢伤157例，胸部外伤115例，腹部外伤112例，复合性伤27例。另择同期体检健康者400例作为对照组，均无血栓栓塞性及出血性疾病，并且在检测前2周内未服用过任何药物。其中男227例，女173例，年龄20～48（33.8±9.64）岁。两组患者性别及年龄的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 观察组患者分别于术后24、96h时用美国BD真空静脉采血器抽取抗凝血3ml，4℃下3 000r/min离心20min，分离血浆，-20℃保存备用。采用挪威Nycomed Pharma AS公司提供的D-二聚体定量测定试剂盒进行D-二聚体检测，并严格按照操作规程操作。记录患者6个月内的病情变化，尤其是否并发TDVT。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件。各组D-二聚体阳性（＞500μg/L）分布以例数表示，组间比较采用Kruskal-Wallis χ2检验。D-二聚体水平均以表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组对象D-二聚体水平的比较 术后24h监测结果显示：创伤组D-二聚体阳性367例（89.3%），其中500～2 000μg/L者379例、＞2 000μg/L者32例，总体水平592.1～3 091.2（1 894.2±725.3）μg/L；对照组D-二聚体阳性21例（5.3%），总体水平87.2～533.8（155.9± 49.3）μg/L；两组D-二聚体阳性率及总体水平的差异均有统计学意义（均P＜0.01）。术后96h检测结果：创伤组D-二聚体阳性305例（74.2%），其中500～2 000μg/L者400例、＞2000μg/L者11例，总体水平521.6～2506.1（1616.3±451.5）μg/L；对照组D-二聚体阳性21例（5.3%），总体水平87.2～533.8（155.9±49.3）μg/L；两组D-二聚体阳性率及总体水平的差异均有统计学意义（均P＜0.01）。2.2 创伤组中发生与未发生TDVT者D-二聚体的情况 创伤组中38例（9.2%）术后发生TDVT，术后24、96h的D-二聚体水平分别为1 678.2～3 091.2（2 543.9±732.5）、1 388.4～2 506.1（2 164.5±657.8）μg/L，均明显高于对照组的D-二聚体水平（均P＜0.01）。创伤组中未发生TDVT的373例患者术后24、96h的D-二聚体水平分别为592.1～2 365.2（1 725.2±515.7）、521.6～1 844.2（1 304.1±211.7）μg/L，均明显低于对应时点发生TDVT者D-二聚体水平（P＜0.05或0.01）。发生TDVT的38例中24、96h时分别有25例（65.8%）和11例（28.9%）D-二聚体水平＞2 000μg/L，未发生TDVT的373例中仅7例（1.9%）术后24h的D-二聚体水平＞2 000μg/L，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

临床上TDVT的发生多为创伤所致，包括手术引起静脉内膜损伤，创伤反应、手术输血、败血症、全身炎症反应等激活抗凝系统，或是固定制动和长期卧床使得下肢和盆腔静脉受压引起静脉回流受阻等。纤维蛋白原在形成不溶性纤维蛋白的过程中，纤维蛋白单体变形为网状多聚体，血栓形成并开始自溶时，血栓就会降解为大小不规则的D、E等多肽小片段，其中之一即为D-二聚体。D-二聚体是血栓形成和溶解的特异性分子标志物。创伤后D-二聚体升高是血栓形成后继发纤溶的结果[4]。

目前，TDVT的主要治疗方法为抗凝治疗、溶栓疗法及手术治疗，但临床疗效并不理想。由于高达50%的TDVT患者自创伤发生到静脉血栓栓塞形成，甚至发展广泛或导致肺栓塞猝死前无明显临床表现，因此寻找一种简便、安全、快速、特异性、准确度高的早期诊断或检测方法，是国内外学者积极探讨的问题[5]。随着临床对TDVT认识的不断深入和对“未病先防，已病防变”这一理念的重视，众多学者不再仅致力于血栓的治疗研究，而是将疾病的预防和预测作为重要的研究方向。

D-二聚体是由可溶性纤维蛋白原单体复合物经因子Ⅷa作用后，在γ-γ链和α-α链之间形成γ-谷氨酰胺-赖氨酸交联，变成稳定的纤维蛋白。交联纤维蛋白经纤溶酶降解，生成多种降解产物，D-二聚体是其中一种特异性终末产物。D-二聚体水平的升高反映继发性纤溶活性的增强，可作为体内高凝状态和纤溶功能亢进的分子标记物[6]。有报道认为，发生严重创伤时D-二聚体显著升高，其程度可因创伤的严重性而增加，发生TDVT的危险性也越高[6]。杨帆等[7]研究发现，血浆D-二聚体水平对患者TDVT、创伤预后具有预测价值。本文结果显示，创伤组患者TDVT发生率为9.2%，其术后24、96h的D-二聚体水平均明显高于创伤组中未发生TDVT的患者；而且38例术后24h的D-二聚体高水平表达率显著高于发生TDVT的373例患者（65.8%、1.9%），提示2 000μg/L对临床诊断TDVT具有一定的意义。而术后96h无明显差异，推测可能与术后的积极治疗及抗凝药物的使用有关。

TDVT形成是创伤的一个主要并发症，血液处于高凝状态对其发生、发展有明显影响，但早期临床表现不明显，不易发现而延误治疗[8]。若能通过临床评估、D-二聚体水平测定、血管超声等无创检查，对TDVT进行早期诊断并及时治疗，将具有重要的临床意义。

[1] 刘广湘,李丽,李学锋,等．多发伤患者血清促炎介质水平与创伤预后的相关性[J]．中华创伤杂志,2008,24（2）:103-105．

[2]Shapiro S S．Treating thrombosis in the 21st century[J]．N Engl J Med,2003,349(18):1762-1764．

[3]Liew N C,Moissinac K,Gul Y．Postoperative venous thromboembolism in Asia:a critical appraisal of its incidence[J]．Asian J Surg,2003,26(3):154-158．

[4]赵叔斌．血浆D-二聚体的测定及临床应用[J]．宁夏医学,2000,22(6): 376．

[5]杨松运,何兴川．创伤性深静脉血栓预测指标的近期研究进展[J]．中国矫形外科杂志,2009,17(14):1074-1076．

[6]Wada H,Kobayashi T,Abe Y,et al．Elevated levels of soluble fibrin or D-dimer indicate high risk of thrombosis[J]．J Thmmb Haemost,2006,4(6):1253-1258．

[7]杨帆,刘亚波,王满宜,等．创伤患者深静脉血栓形成与D-二聚体的相关性[J]．山东医药,2010,50(44):20-21．

[8]金星,秦红松,尚德俊,等．206例下肢深静脉血栓形成的治疗与体外血栓检测分析[J]．山东中医学院学报,1996,20(5):325-327．

Plasma D-dimmer levels in patients with severe trauma and its clinical significance

Trauma Traumatic deep venous thrombosis D-dimmer

2013-01-10）

（本文编辑：欧阳卿）

310003 杭州，浙江省中西医结合医院外科（何革），中心实验室（陈春悦）；浙江中医药大学第二临床学院（吴川峰）

陈春悦，E-mail：zhitree@hotmail.com

【 Abstract】Objective To evaluate the clinical significance of plasma D-dimmer levels in patients with severe trauma．Methods Four hundred and eleven patients with severe trauma(trauma group)and 400 healthy subjects(control group)were included in this study．The plasma D-dimmer levels were measured by colloidal gold immune infiltration method in controls and in trauma patients at 24 and 96h after surgery respectively．Results The D-dimmer positive rate and plasma levels at 24 and 96h after surgery in trauma patients were significantly higher than those of normal controls (P＜0．01)．Traumatic deep vein thrombosis (TDVT)developed in 38 patients(9．2%),whose 24 and 96 h D-dimmer levels were significantly higher than that of control group (both P＜0．01)and 373 trauma patients without TDVT developed (P＜0．05 or 0．01)．The rate of high D-dimmer levels at 24h in TDVT patients was significantly higher than that in non-TDVT trauma patients(65．8%,1．9%,P＜0．01)．Conclusion High plasma D-dimmer level may indicate the development of traumatic deep vein thrombosis in patients with severe trauma．