长期机械通气患者中心静脉导管堵塞的原因分析及防治

方利萍 赖美红

●护理园地

长期机械通气患者中心静脉导管堵塞的原因分析及防治

方利萍 赖美红

外周静脉中心静脉导管（PICC）置入在临床护理中已逐渐成为一项成熟的技术，特别是在长期输液、肿瘤患者的化疗、急救等方面起到了至关重要的作用，但导管堵塞是PICC置入后的常见并发症[1]，最终需更换导管或拔管，机械通气患者的发生率更高。笔者对我科行PICC置入后发生导管堵塞的原因进行分析，探讨预防导管堵塞的措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010-08—2012-02我科行PICC置入患者52例，男41例，女11例，年龄56～92岁，平均83岁；其中机械通气40例，非机械通气12例，80%的患者伴有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病。机械通气的患者呼吸机使用时间3个月～2年，呼吸机使用压力（PC）20～28cmH2O，呼吸末正压（PEEP）5～12cmH2O。

1.2 方法 选用美国BD公司生产的三向瓣膜式导管（5Fr）进行PICC置入。置入前对患者进行评估，静脉较明显的患者经肘部静脉和前臂静脉至上腔静脉进行

PICC置入；对于静脉条件差的患者采用B超定位下进行PICC置入。导管堵塞的诊断标准[2]：不完全堵塞：能够输入液体，但不能抽出回血；完全堵塞：既不能输入液体，也不能抽出回血。

1.3 结果 发生导管堵塞12例，均为机械通气患者，其中完全堵塞7例，不完全堵塞5例，发生率23.1%。溶栓时间最长5d，经治疗后不完全堵塞的导管均再通，完全堵塞的导管中再通6例，拔管1例，为药物沉积引起的栓塞。

2 讨论

2.1 导管堵塞的原因 本组资料中导管堵塞的12例患者均为呼吸机正压通气，PC 26～30cmH2O，PEEP 6～12cmH2O，是行机械通气患者中压力较高者，说明呼吸机设置压力值越大，发生导管堵塞的概率越大。导管堵塞的原因：（1）由于机械通气的患者躁动、人机协调性下降而致导管堵塞；（2）患者咳嗽、吸痰后致胸腔内压增高，使导管内血液回流，医护人员未及时发现、冲管而致导管堵塞；（3）翻身、拍背、体位引流时，气管套管没有妥善固定，造成套管牵拉移位而呛咳或在此过程中PICC受压，导管内血液回流，最终导致导管堵塞；（4）当输注血管活性药物时速度过慢，同时若无其他药物输注时易发生导管堵塞；（5）由于封管剂量不足，操作不当引起导管堵塞。

2.2 预防措施 对机械通气躁动、人机对抗明显的患者使用正压接头，以保证管腔内正压，减少血液回流[3]。对机械通气患者，应每天评估是否需要机械通气、更改呼吸机压力，尽量降低气道峰压，以减少胸腔内压、血液反流，同时加强气道护理，防止剧烈呛咳。吸痰时动作轻柔，翻身、拍背时妥善固定呼吸机管路，防止牵拉气切套管。对于剧烈呛咳或肢体时有抽搐的患者，需及时检查肝素帽、三通管有无松动，导管有无回血，及时冲管防止血液凝固。加强护理人员的责任心及巡视次数，防止液体输注完后血液反流凝固。对于血管活性药物或小剂量24h维持的药物，特别是速率＜5ml/h的药物，可给予0.9%氯化钠溶液5～10ml/h伴行（若为高钠血症患者可根据医嘱选择溶液进行伴行），防止因输注速率太慢导致回血凝固。合理安排输液顺序，避免抽血、输注红细胞悬液，注意药物之间的配伍禁忌。置管首选贵要静脉，吕彦锋[4]等认为，因贵要静脉较粗且血管直，静脉瓣相对少，可减少PICC置入后堵管的诱因。选用0.9%氯化钠溶液20ml脉冲式冲管，再用10U/ml肝素的稀释液2～5ml冲管，边冲管输液针头边往外退，最后使肝素帽内充满肝素液，每班冲管1次。如果患者凝血功能差，可单独使用0.9%氯化钠溶液作为冲管液进行封管。对血液黏稠度高的患者，使用低分子肝素钠4 000U皮下注射，1次/d，可减少导管堵塞发生率。

2.3 导管堵塞后的护理 导管堵塞发现越及时，溶栓的效果越好，因此在输液前应完全打开输液通道，检查液体滴速。若重力滴速＜80滴/min或不能抽出回血时，为不完全堵塞，应立即注入125U/ml肝素的稀释液5～10ml进行溶栓。对于血栓形成性堵塞，排除导管扭曲等原因后，可先用稀释肝素盐水（10～100U/ml）5～10ml轻柔回抽，将凝血块从管腔抽出，或用0.9%氯化钠溶液10ml加注射用尿激酶10万U进行溶栓。连接三通管，使三通开关位于关闭的位置，消毒三通管接口后，一个接口接1支20ml空注射器，另一个接口连接20ml含尿激酶的注射器。关闭连接含尿激酶注射器的接口，开放连接空注射器的接口进行回抽，将PICC抽空，形成负压；关闭连接空注射器的接口，打开连接充满尿激酶注射器的接口，再次关闭连接导管的接口，使尿激酶在导管内停留15min。打开连接空注射器的接口进行回抽，若见回血，回抽3ml血弃去，再用0.9%氯化钠溶液冲管；如无回血，重复以上步骤，再次溶栓直至抽出回血。尿激酶溶液每4h更换1次，剩余药液放入冰箱内保存。

机械通气的患者常病情危重，PICC置入为其提供了一条抢救生命的静脉输液通道。导管堵塞不仅给治疗和护理带来不便，也增加了患者经济负担[5]，严重时可危及生命，因此护理人员在护理过程中一定要有高度的责任心，严格按照操作规程进行操作，最大限度地减少PICC堵塞的发生。

[1]赵薇.经外周置入中心静脉导管常见并发症的护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(30):35-36.

[2]李健,史爱华,张宝荣,等.经外周植人中心静脉导管在造血干细胞移植中的应用与观察[J].中国实用护理杂志,2009,25(1B):17-18.

[3]徐风仪.PICC导管堵塞的相关因素分析及防治措施[J].护理实践与研究,2009,6(18):57-58.

[4]吕彦锋,王瑜.PICC置管常见并发症的原因分析及预防[J].河北医药, 2007,29(1):87-88.

[5]于红卫,单金花,都灵燕.PICC管阻塞的预防性护理[J].护理研究, 2005,9(4):353-354.

2012-08-15）

（本文编辑:严玮雯）

310007 杭州市中医院ICU