股骨髁LISS钢板反向使用治疗股骨转子下骨折疗效分析

吴翔 史作兵

股骨髁LISS钢板反向使用治疗股骨转子下骨折疗效分析

吴翔 史作兵

股骨转子下骨折不稳定多由交通事故及高处坠落等高能量创伤所致。股骨转子下骨折是指发生在小转子下缘平面以远5cm区内的骨折，占所有髋部骨折的10%～34%。早期手术治疗已被患者广泛接受，能显著降低病死率，使患者早期下地活动，减少因长期卧床引起的心血管病、坠积性肺炎、深静脉栓塞、褥疮等的发生，对于减轻患者痛苦、尽快恢复患肢功能，从而提高患者生活质量具有积极意义。随着骨生物学和生物力学的不断发展和微创治疗观念的不断深入，骨折治疗的内固定原则发生了改变，微创经皮钢板内固定技术是其中代表之一[1]。近年来，我院采用股骨微创稳定系统（LISS）钢板微创反向使用治疗股骨转子下不稳定骨折21例，疗效良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2006-01—2009-01我院收治的股骨转子下骨折患者21例，其中男16例，女5例，年龄20～85岁，平均58岁。骨折Seinsheimer分型：ⅢA型12例，ⅢB型4例，Ⅳ型5例，均为闭合性骨折。术前患者均行骨牵引，常规B超检查患肢静脉，以排除下肢深静脉血栓形成，均未发现术前血栓形成。待患者全身情况稳定后行LISS钢板内固定术。手术至受伤时间4～10d，平均6.5d。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，采用硬膜外持续麻醉或全身麻醉。在C型臂X线机透视下行骨折复位，满意后常规消毒铺巾。其中14例直接闭合复位成功，7例复位欠佳患者通过有限切开撬板复位，复位成功后取大转子外侧长约4～6cm小切口，将合适长度的股骨远端外侧锁定板（Synthes，USA；左侧骨折选择标记为右的接骨板，反之亦然）沿股骨外侧从切口向远端插入，尽量将钢板置于股骨干外侧轴线处，近侧端与大转子相对贴服，C型臂X线机透视下沿股骨颈长轴向股骨头内打人第1枚固定针，正侧位X线片上固定针均应在股骨颈内，通过最远端锁定孔打入第2枚固定针以固定导向手柄。在导向器的引导下拧入适合长度的自转、自攻型锁定螺钉。最后根据骨折治疗的需要在股骨近端和远端各固定3～4枚螺钉。

1.3 术后处理 术后密切监视生命体征，48h内使用广谱抗生素，常规使用抗血小板聚集药物。术后第2天即在床上行股四头肌等长运动功能，术后3d可进行CPM锻炼。8周后根据X线片复查的骨折愈合情况开始逐步负重行走，当复查提示有明显骨痂生长时开始完全负重。

1.4 疗效评价 采用Harris评分法对患髋功能恢复进行评定。Harris评分法通过疼痛、日常活动、活动范围、步态、畸形和行走距离等方面进行评价。总分为100分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分；优为90～100分，良为80～89分，可为70～79分，＜70分为差。

1.5 结果 所有患者手术均顺利完成，手术时间50～100min，平均70min；出血量150～400ml，平均260ml。所有患者术后均获随访，随访时间10～20个月，平均？个月。骨折愈合时间12～16周，平均14周。均未出现钢板断裂，螺钉松动、退出及切割，骨折延迟愈合，髋内翻畸形等并发症。疗效评定：优13例，良7例，可1例，优良率95%。1例患者合并髋臼骨折，术后行下肢牵引保守治疗，制动时间较长，未早期行髋关节功能锻炼，导致髋关节功能恢复较差。

2 讨论

近年来，随着高能量损伤的增多及人口老龄化的加剧，股骨转子下骨折发生率也呈上升趋势。股骨转子下骨折是转子周围骨折的一种特殊类型，具有特殊的解剖结构及生物力学特点，局部应力高度集中，皮质骨有高强度特性，一旦发生骨折多为粉碎性。近端骨折受臀肌、髂腰肌和外旋肌群的作用，向外向前牵引力大，加之强大的内收肌作用，特别是粉碎性骨折，内侧有骨缺损，骨折易向外成角移位，很容易造成股骨长度改变、成角、旋转畸形以及骨不连等并发症[1]。

对于股骨转子下骨折，既往常采用非手术治疗，但是非手术治疗时间较长，一般牵引时间约为6～8周，对严重移位粉碎性骨折需延长至8～10周，去除牵引后仍需在床上活动2～3周，而后方可开始扶拐练习走路，卧床时间较长，导致并发症发生，如肺部感染、褥疮等对于老年患者是致命的。文献报道，股骨粗隆间骨折非手术治疗病死率比手术治疗高4.5倍[2]。手术治疗能早期固定骨折，避免长期卧床，使骨折局部静而全身动，减少并发症，降低病死率，促进患者早日康复，提高患者晚年的生活质量。

对于股骨转子周围骨折的手术治疗目前较常用的是钉板结构髓外固定系统和以Gamma钉、股骨近端钉（PFN）为代表的髓内固定系统。动力髋螺钉（DHS）能有效抓住股骨头颈部，使骨折两端相互靠近，起静力加压作用；而负重时，在骨折端吸收压缩轴向滑动的同时，在骨块间应力传导，仍能起到动态加压作用和张力带的作用。但由于其为滑动加压和单钉固定，所以存在轴向和旋转不稳定，加之粉碎性骨折压应力不能通过股骨矩传导，内植物上应力增大，螺钉切割股骨头，钢板易疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症可达5%～12%[3]。对于逆转子骨折，由于逆转子骨折本身有向外移位的倾向，而DHS系统又是通过近端骨块向外下移动加压获得稳定的，因此极易导致固定失败[4]。故DHS治疗股骨转子下骨折已成为禁忌。

近年来，动力髁螺钉（DCS）已应用于股骨转子下骨折的治疗。DCS最初的设计是用于股骨远端骨折的治疗，后来应用于股骨近端骨折。DCS类似悬臂梁系统，负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上。由于应力分散，骨折端不易变形，且借助长拉力螺钉使固定呈三角化，固定异常牢靠。但DCS治疗粉碎性股骨转子下骨折时，需要大面积剥离骨膜，创面大、出血量多，同时影响骨折愈合。对于老年骨质疏松患者，螺钉对股骨头的切割作用大，易使螺钉穿出头外，导致固定失败，如置入螺钉及钢板未一次成功会导致骨量丢失及螺钉松动。

股骨近端髓内钉在治疗股骨转子间骨折上由于其更符合股骨转子间生物力学的特点而得到较广泛应用。作为髓内固定系统的Gamma钉、PFN一般都适用于静力型固定，有学者认为静力型固定方式阻断了其轴向应力，造成应力遮挡，可导致骨折延期愈合和不愈合；而且其主钉不可避免地进一步破坏髓内血供；并且主钉和骨弹性模量不一致，主钉尾端容易发生应力集中，尽管PFN钉远端为可屈性设计，应力集中有所减少，但对于骨质疏松老年患者，同样易致股骨干骨折。对与转子部有纵行劈裂者，无论是冠状位/矢状位劈裂，髓内固定系统都不适用，否则扩髓或穿钉时大转子部各骨块会发生分离而无法进一步固定。PFN在应用于肥胖者或股骨上段有过度弯曲畸形患者，复位和置入遇到很大麻烦，对于骨质疏松严重及转子下骨折的患者不适用[5]。

目前，内固定治疗骨折的理念已从追求解剖复位坚强内固定转化为保护骨及软组织的血运，减少手术创伤。术中如何保护和修复软组织是术后骨折愈合的主要影响因素之一。近年来，Mippo技术越来越多的被运用治疗四肢长管状骨粉碎性骨折，通过间接复位保护骨折碎片的活力，避免植入物对骨质的压迫，强调有效而非坚强的合理固定，从追求无骨痂一期愈合转为弹性固定不断原始骨痂反应，以达到快速的骨痂愈合。经皮微创技术的核心是避免直接暴露骨折端，最大程度的保护骨折碎片活力，间接复位避免了骨膜剥离，减少对骨穿支动脉和营养血管的破坏。LISS钢板基于微创外科原理而设计，是生物力学固定技术的典型代表。其作为一种体内的骨外固定式内固定钢板，提供了另一种微创治疗股骨转子下不稳定骨折的方式。

股骨LISS钢板反向使用，无论从生物力学的强度上还是解剖学结构上都符合股骨转子下骨折的内固定治疗要求[6]。从生物力学方面考虑，已有的研究表明LISS钢板轴向最大承重负荷要比95°髁钢板和髓内钉分别高出34%和13%，周期性轴向负荷量实验结果显示，LISS钢板的弹性变形程度明显低于95°髁钢板而与髓内钉的弹性变形程度无明显差异[7]。对于伴有严重骨质疏松或骨质相对减少的股骨远端及髁问骨折碎块，多枚角度固定的锁定螺钉可提供比传统松质骨螺钉更好的把持力[8]。因此笔者认为，LISS钢板也能满足股骨近端骨折内固定的生物力学要求。从解剖结构上考虑，股骨外侧髁与股骨大转子的形态相近，因此股骨LISS也同样符合股骨转子部的解剖结构，而对于股骨干向前的生理弯曲，只要把股骨LISS钢板反向使用即可。此外，股骨LISS提供不同长度接骨板，最长达310mm（13孔），使经皮置板、微创治疗各种类型的转子间骨折以及延伸至股骨上段甚至中段的骨折也成为了可能。其有以下优点：（1）手术微创性小，LISS钢板配有精确的安装模具，整个手术过程不暴露骨折区域。（2）不需要预弯钢板，螺钉通过锁定孔与骨骼固定成不同角度，锁定在一起后行成一个牢固的整体，具有成角稳定性。（3）锁定钢板在骨面上不产生额外压力，降低了接骨板对骨膜的压迫性损伤，尽可能多地保护了骨骼的血运。（4）不损伤髋部外展肌群。

LISS钢板适用于累及梨状窝或股骨大转子的粉碎性骨折，经皮微创生物学技术对临床骨科医生要求很高，需借助牵引床和C形臂X线机辅助，以保证内侧大骨块移位的复位，笔者体会如下：（1）无需显露粉碎的骨折部位，不会加重碎骨块血供损害。（2）钢板从肌肉和骨膜外的隧道穿越粉碎骨折部位，只需要做较小的切口就可完成该操作。（3）手术过程使用无创器械和技术。（4）在C形臂X线机监视下，借助牵引床、钢板间接复位，只要求纠正骨折的轴线旋转和长度。（5）股骨近端和远端各需3～4枚螺钉固定，保证骨折具有适合的稳定性。（6）术后早期需在保护患肢的情况下部分负重功能锻炼。（7）LISS钢板价格相对昂贵，也存在取出时易发生“冷焊接”现象，易导致取出困难。

[1]陈学明,周忠.动力髁螺钉治疗极不稳定型股骨粗隆下骨折[J].创伤外科杂志,2004,6(6):416-418．

[2]鲁英,罗先正．203例股骨粗隆间骨折的治疗分析[J].骨与关节损伤杂志,1991,6(1):7-9．

[3]莫新发,单新明,刘先根．股骨近端解剖型钢板治疗股骨粗隆下不稳定骨折[J].中国矫形外科杂志,2004,12(8):596．

[4]陆晴友,吴岳嵩．老年性髋部骨折的外科治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):574．

[5]Kulkarni S,Moran C.Results of dynamic condylars crew for subtrochanteric fractures[J].Injury,2003,34(2):117-122．

[6]周方,张志山,田云,等．微刨内固定系统治疗复杂股骨转子部骨折的初步报告[J].中华创伤骨科杂志,2006,8（12):1113-l117．

[7]Zlowodzki M,Williamson S.Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system,angled blade plate,and retrograde intrame dullary nail for the internal fixation of distal femur fractures [J].JOrthop Trauma,2004,18:494-502．

[8]KregorP J,Stannard J A,Zlowodzki M,et al.Treatment of distal femur fractures using the less invasive stabilization system[J].J Orthop Trauma,2004,18:509-520．

2012-05-21）

（本文编辑：欧阳卿）

310022 杭州，杭钢医院骨科