三步手法松解治疗冻结肩疗效观察

周晓波

浙江省台州医院骨科 台州 317000

三步手法松解治疗冻结肩疗效观察

周晓波

浙江省台州医院骨科 台州 317000

冻结肩 手法松解 三步法

冻结肩是肩关节周围炎症发展的一个阶段，患者关节僵硬如冻结，除了活动不利，影响日常生活以外，还伴有严重的疼痛，严重影响患者的生活质量。虽然冻结肩具有一定的自愈能力，但是病程很长，患者往往不堪其苦。我院对43例冻结肩患者采用局部阻滞麻醉下手法松解加早期平卧锻炼法，取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组43例患者，均为被动活动肩关节仍不能上举。其中男11例，女32例，年龄36～65岁，平均52岁；病程3～18个月，平均6.3个月。6例为糖尿病患者。磁共振检查无肩袖破裂。

1.2 诊断标准 诊断均符合《常见疾病的诊断与疗效（标准）》[1]的标准：①多为中年人或老年人，多继发于肱二头肌腱鞘炎，或上肢外伤；②肩部疼痛，开始时较轻，以后逐渐加重，昼轻夜重，不能睡于患侧，疼痛可向颈、耳、肩胛、前臂和手放射；③肩部活动受限，以上臂外展、内旋、外旋为明显，严重者不能穿衣、梳头；④肩部肿胀不明显，肩前、肩后、肩峰下三角肌止点处有压痛，以结节间沟处为明显，可见三角肌萎缩，肩关节外展、上举、外旋和内旋活动范围受限；⑤常规摄片无特殊发现，后期可见肩部骨质疏松，无骨质破坏，肩峰下见到钙化阴影；⑥病程≥3个月，前屈上举≤100度，后伸摸腰≤45度。

2 治疗方法

2.1 局部阻滞麻醉 患者采用健侧卧位，在肩锁关节后缘向内约2cm垂直向下进针，触到冈上窝骨质后再后退，针头向前倾15度，触及喙突基底部，回抽无血，将0.75%罗哌卡因10mL局部注射。

2.2 三步松解法 局部麻醉阻滞后，先以轻柔的手法作拿肩井、肩髃、肩髎穴，再揉法和拨络法及滚法顺序自大椎、肩井、曲池、秉风、天宗、肩贞穴进行轻柔手法操作。待患者肩部疼痛缓解，肌肉放松后，再行手法关节松解。第一步拉伸松解法：患肩被动前屈上举拉伸，在此过程中往往伴随着肩关节上举拉开同时能听到肩关节内轻微的撕裂声；粘连较轻患者一次就能拉开，粘连较重者一次很难牵引患肩至与健侧对称的位置，此时采用第二步反向松解法：一手固定患肩于最大前屈上举位，此时往往可以看到肩胛骨下缘随着肩关节上举的同时向前外抬起，另一手按住肩胛骨外下缘向下压，同样伴随着肩关节被动上举动作的扩大可听到关节内撕裂的声音；如果还不能有效松开患肩，还可进行第三步的压肩峰法，即一手固定患肩至最大上举位，再用另一手向下按压肩峰完成松解。三步松解结束后再在患肩外展90度时进行内外旋松解，及患肩贴胸位内外旋松解，此时往往还能听到轻微的撕裂声。

2.3 康复期治疗 ①辅助非甾体消炎药治疗3～6周；②分步锻炼法：3周内平卧位锻炼，3～6周爬墙法，6周后无限制主动多方向运动锻炼，逐步开始针对性摸后枕及后背锻炼。

2.4 疗效评估 术前、术后随访进行肩关节评分，采用ACMS（Adjusted Constant-Murley Score）评分法进行评分。

2.5 统计学方法 应用SPSS11.5统计软件对数据进行统计分析，配对t检验。检验水准P＜0.05。

3 结果

所有患者获得随访，随访3～10个月，平均5.4个月，治疗前ACMS评分为（33.12±5.36）分，最后随访评分为（56.14±3.13）分，治疗前后评分差异有统计学意义（P＜0.01）。39例患者对治疗结果满意，满意率90.7%，另4例患者的治疗满意度为一般。

4 讨论

冻结肩中医又称肩凝症，因其发病肩膀僵硬如凝结而命名，西医则最早由Duplay于1982年首次描述[2]，Neviaser[3]将这种类型疾病命名为粘连性关节囊炎。除了特发性或原发性引起的僵硬称为冻结肩；还有一部分患者的肩关节僵硬是由其他原因造成的，包括手术后和创伤后两个类型[4]。

冻结肩早期治疗方法主要是镇痛和功能锻炼，而麻醉下手法松解简单实用。局部阻滞麻醉简单易行，患者易接受，但对穿刺的准确性要求高。肩胛上神经阻滞被证明可以有效缓解肩关节的疼痛[5]。肩胛上神经阻滞并不建议找异感[5]，只需要触及喙突基底部，回抽无血，即可注药，是门诊最便捷可靠的肩周局部阻滞方法。局部麻药阻滞后需要一定时间才能起效，可利用这段时间进行肩周轻柔手法操作，既有促进麻醉起效作用，也可以放松肌肉，为后面的关节松解作准备。

由于手法松解对关节内粘连的松解并不彻底[6]，因此麻醉过后锻炼就会有疼痛，而疼痛往往导致患者难以坚持锻炼，导致再次粘连。由于肩周疼痛患者往往存在肩周肌肉运动不平衡，主动上举患肩特别是直立或坐位锻炼时往往容易导致肱骨头上移产生撞击，诱发疼痛，因此我们早期采用平卧位被动上举的方式锻炼患肩，平卧位举肩运动对肩关节肌力平衡状态的要求最低，被动锻炼更减轻了这种要求。当肩关节上举超过90度时，实际上上臂的重量反而成了帮助肩关节进一步上举的动力。我们发现内外旋的锻炼容易诱发疼痛，患者很难坚持，因此我们不强求患者进行专门内外旋锻炼，当肩关节能够最大限度上举时，肩关节周围的关节囊和韧带大都得到很好的拉伸，残留的粘连并不多。只要肩关节能够完全上举，剩下的内外旋障碍并不多，也很容易松开。鉴于这个原因，松解术后早期只要求患者平卧位进行上举锻炼，患者易坚持。3周平卧位锻炼后，再逐步配合被动爬墙和主动爬墙锻炼。爬墙锻炼时患肢有墙的支撑，对肌力及其平衡的要求不高，但较之平卧位锻炼，爬墙锻炼实际伴有更多程度的患肩肌肉主动锻炼，爬墙锻炼是一种介于被动和主动锻炼之间的过度。6周后再允许患者进行任意方向的主被动锻炼。而在这3～6周康复期间，建议患者维持非甾体类消炎药口服，消除炎症，缓解疼痛以利患者坚持锻炼。本组结果显示，三步手法松解治疗，对于大部分早期患者或者粘连程度较轻患者，疗效满意；但对于病程较长，粘连较重者，疗效较差。对一些撞击症比较明显的患者，可能由于肩峰形态等因素，撞击症持续存在而导致锻炼无法有效进行，关节容易再次僵硬[7]。建议这些患者进行关节镜下松解和减压治疗。

［1］吴少祯.常见疾病的诊断与疗效（标准）［S］.北京:中国中医药出版社，2001：699.

［2］Bulgen DY，Binder AI，Hazleman BL，etal.Frozon shoulder：prospective clinical study with an evaluation of three treat⁃ment regimens［J］.Ann Rheum Dis，1984，43（3）：353-360.

［3］Neviaser JS.Adhesive capsulitis of the shoulder:a study of the pathological finding in periarthritis of the shoulder［J］.J Bone JointSurg Am，1945，27（2）:211-222.

［4］Hand GC，Athanasou NA，Matthews T，et al.The pathology of frozen shoulder［J］.JBone Joint Surg Br，2007，89（7）：928-932.

［5］山本博俊，花岗一雄.从寿耆译.肩胛上神经阻滞［J］.疼痛，1999，4（7）:177-178.

［6］熊华.轻柔手法松解治疗冻结肩42例［J］.河南中医，2012，5（32）:621.

［7］庄澄宇，陈毓，徐继平，等.冻结肩治疗-麻醉下手法松解是否足够［J］.国际骨科学杂志，2012，1（33）：29-30.

2012-11-02