膈疝21例CT诊断分析

厉 锋 钱小慧 杭州市江干区人民医院放射科 杭州 310021杨光钊 浙江省立同德医院放射科

腹腔内或腹膜后脏器或组织通过横膈的先天性或后天性缺损进入胸腔，即形成膈疝[1-2]。膈疝的诊断主要依靠影像学检查，其简单而有效的检查无疑是CT，但CT横断位扫描容易与膈膨隆等疾病误诊[3-4]。CT的多平面重建图像能有效地区分膈肌本身、膈上或膈下疾病。现就21例临床证实的膈疝进行CT图像多平面重建（MPR），并作回顾性分析，旨在提高膈疝诊断的正确率。

1 对象与方法

1.1 对 象 收集2008年4月—2011年11月临床证实的膈疝21例，其中男13例，女8例；年龄17天～79岁，平均45.1岁；临床表现：16例无临床症状，体检发现；胸腹部创伤后疼痛2例，咳嗽胸痛3例。21例膈疝中胸膜裂孔疝10例，食道裂孔疝6例，胸骨旁裂孔疝3例，创伤性膈疝2例。8例膈疝经手术证实，6例经胃肠道钡餐造影证实，余7例为CT明确诊断。

1.2 检查方法 所有病例均行胸腹部CT连续扫描，CT机型为Siemens Sensation 16螺旋CT机,扫描准直器宽度为1mm，横断面重建图像层厚、层距为1mm。17例行增强扫描，对比剂为碘海醇，浓度300mgI/mL，注射速度3.5mL/s，经肘静脉注射延迟28秒开始扫描。全部病例作多平面重建。

2 结果

食道裂孔疝6例，在CT图像中定位明确，见部分胃腔通过食道裂孔凸入胸腔，疝口处胃体呈“紧腰样征”改变，疝口宽约3～4cm，增强扫描，胃壁强化，可见胃黏膜呈牵拉改变，其中2例在冠、矢状位显示裂孔边缘局部增厚，呈火柴头改变，胸膜裂孔疝10例，右膈4例，左隔6例，CT显示肝脏、胆囊、结肠凸入胸腔，其中3例在矢状位可见膈肌断裂，部分肝组织通过膈肌缺损处疝入胸腔，疝口处呈“紧腰样征”；左膈6例，2例CT显示腹膜后脂肪及部分肾脏疝入胸腔，增强扫描见肾组织及腹膜内血管强化；4例见腹膜后脂肪及部分脾脏，增强扫描见脾脏及腹膜内血管强化；发生在左膈的6例中横断位扫描显示膈肌断裂1例，矢状位可见膈肌断裂4例，断裂面呈局部膨大，呈火柴头改变，增强扫描轻度强化。胸骨旁疝3例，均发生在膈的前内侧，发生在右膈2例，CT显示部分肝、肠及网膜嵌入胸腔；左膈1例，CT显示部分肠系膜、结肠嵌入胸腔。创伤性膈疝2例，发生在左膈，CT显示部分胃及大网膜嵌入胸腔，多平面重建显示膈肌断裂。其他类型膈疝在横断面CT图像上显示疝入胸腔的内容物，主要表现为部分肝、结肠、脾、肾及网膜突入胸腔，但不容易显示膈肌缺损口，仅1例在横断位上显示断裂膈肌，其典型表现为疝侧宽大气液平的胸腔胃，疝侧胸腔内多个中小液平、或蜂窝状或多囊状积气的肠管，疝侧肺组织多伴有受压不张，心脏纵膈向健侧移位。

3 讨 论

根据部位和原因的不同，膈疝通常可分为以下几种类型：①食道裂孔疝，主要原因是先天性食管裂孔薄弱，但后天因素也起到重要作用，如怀孕、肥胖、便秘等，发病高峰在60岁以后，大部分临床无症状，小部分可出现胸骨后烧灼痛，常发生在饭后或平躺时，疝内容物常见为胃，其次为小肠、结肠等，都能在CT上明确显示。食道裂孔疝可分为滑动型、短食管型（先天性）、食管旁型和混合型。②胸腹膜裂孔疝，以婴幼儿多见，常称为先天性膈疝，由于横膈和背侧系膜于胸腹膜未完全融合形成，裂孔位于膈肌的腰肋部之间，胸腹裂孔大小不一。较大膈疝，如胃、左侧结肠、小肠与脾均可由此进入胸腔，致左侧肺组织膨胀不全，纵膈及心影向健侧移位，并可影响健侧肺膨胀。重型患者常伴有肺及肺动脉发育不良，呈萎缩改变，临床常有呼吸困难、紫绀、呕吐，患侧叩诊鼓音，可闻及肠鸣音，心浊音和心尖搏动移向对侧，腹部较小而凹陷、舟状腹[5-6]。③胸骨旁裂孔疝，较少见，属先天性疝，腹腔脏器通过肋三角区疝入胸腔，多发生于右膈，疝内容物多为大网膜，如结肠疝入右侧胸腔，疝囊颈部肠管互相靠拢，呈“紧腰样征”。胸骨旁裂孔疝发病部位恒定，疝孔较小，无其它特征，需与心包囊肿，心包脂肪垫鉴别。④创伤性膈疝，呈逐年上升趋势［7］，多发生于左侧膈肌，左侧膈肌多孔，具有形成膈疝的潜在因素，疝内容物多为胃、小肠、结肠，其次为肝、脾、大网膜及肠系膜。

CT扫描由于组织结构无重叠，通过CT横断扫描加多平面重建，可以清晰显示疝内容物及膈肌缺损部位，诊断正确率高，可作为决定性诊断方法。①疝内容物如果是空腔脏器，如胃、结肠、小肠等，CT上胃通常表现含食物、水或分层改变；结肠呈环形，内见含气，部分见糊状粪便；小肠多不含气，呈条状改变。②实质性脏器如肝、脾、肾，通过增强扫描，可以显示具体内部结构，根据脏器形态结构及强化特征，诊断膈疝不难。③脂肪组织如网膜进入胸腔，CT显示脂肪密度，内见细条状高密度影，增强扫描，血管明显强化。④邻近脏器改变，可见患侧肺组织压缩，呈膨胀不全改变，可见充气支气管影；胸部纵膈脏器移位，向健侧推移；创伤患者常伴肋骨骨折、胸腔积液（积血）改变。⑤通过CT三维重建图像，可以清楚显示膈肌缺损部位，这是诊断膈疝的明确依据。

膈疝的临床症状、体征与进入胸腔的种类、数量及压迫脏器的的程度有密切关系。主要与以下病变鉴别：①胸腔积液：大量腹腔脏器进入胸腔后，X线胸片上表现为大片密集阴影，由于肺组织受压，纵膈可呈部分移位，被误诊为胸腔积液者屡见不鲜，胸腹部CT连续扫描图像上能明确腹腔脏器无移位或缺如，多平面重建图像上显示完整膈肌。②膈膨升：是由于膈纤维先天减少或后天性萎缩，使膈的一部分或全部向胸腔膨出，一侧全部膨升多发生在左侧，局限性膨升多见于右侧膈内前方。CT多平面重建图像上显示膈穹隆部凸度增加，膈肌光滑完整，呼、吸气时膈穹隆的形态无明显变化。③肠梗阻及肠绞窄：疝入胸腔的肠组织因扭转、嵌顿及疝口狭窄导致肠组织不可复时可发生肠梗阻或肠绞窄，当患者无肠梗阻或肠绞窄时，疝入胸腔的肠管由于正常生理功能受影响，临床上表现与进食有关的腹部症状及黑便，易误诊为肠不全性梗阻或绞窄。CT图像能明确膈肌缺损部位、大小及腹部脏器移位。④肺部肿瘤：膈肌缺损范围较小，疝入物少而呈实性或右侧膈疝时，肝脏部分或全部疝入，在下肺野出现边缘光滑的半圆形阴影，常易误诊为肺部肿瘤。

综上所述，CT是膈疝最有价值的术前诊断手段，特别是CT多平面重建图像不仅能非常清楚显示疝入胸腔的疝内容物、邻近脏器推压情况，同时可以明确膈肌缺损部位，对临床治疗有非常大的指导意义。

［1］李铁一.儿科X线诊断学［M］.天津：天津科学技术出版社，1990：58.

［2］黄文涛，罗占文，陈晓明，等.创伤性膈疝的诊断和治疗［J］.中华创伤杂志，2002，18（12）：737．

［3］高智琴，徐建昌，楼江华.膈疝的影像学诊断探讨［J］.影像诊断与介入放射学，2008，17（2）：65-68.

［4］史俊昌，张长锁，贾军强.膈疝的影像学特征及其诊断价值（附引例分析）［J］.现代医用影像学，2008,17（3）：130-132.

［5］谭秀钟，程传虎，蓝博文,等.膈疝的临床影像学诊断［J］.海南医学，2005,16（9）：35-37．

［6］王正国.创伤急救［J］.中华急诊医学杂志,2002,11（2）：77.

［7］潘荣华，杨军，王和贤，等.创伤性膈疝漏诊与误诊分析［J］.中华创伤杂志，1997，13（3）：197．