硬膜外麻醉术后腰背疼痛临床研究进展

2013-01-22王云卿杭州市余杭区第五人民医院杭州311100

浙江中西医结合杂志 2013年7期

王云卿杭州市余杭区第五人民医院杭州 311100

余建明杭州市红十字会医院

硬膜外麻醉后的腰背疼痛是一种比较特殊的术后疼痛，其发生率通常可高达44%[1]，约3%～11.5%的硬膜外麻醉后腰背痛将长期不能缓解，给患者造成重大的身心创伤并严重影响患者的术后生活质量。现将近年硬膜外麻醉后腰背疼痛的临床研究进展综述如下。

1 病因病机

硬膜外麻醉后的腰背疼痛病机未明，现认为主要与以下有关：穿刺损伤：穿刺时穿刺针经过皮肤、皮下组织、肌肉和韧带，引起局部无菌性炎症和反射性肌肉痉挛[2-3]，从而产生术后腰痛，另一方面，局部炎症引起效应感受器敏感度增加，痛阈降低，导致疼痛增强[4]。刘健等[5]对穿刺后离体韧带组织进行镜检，发现部分细胞核溶解，组织有胶原化趋向，组织呈退行性改变，穿刺部位细胞核肿胀；杜少芬等[6]研究表明，使用粗钝的勺状穿刺针于韧带纤维方向垂直刺入时，必然造成纤维横断切割、撕裂损伤和纤维断裂，损伤后的韧带局部可发生无菌性炎症，组织细胞的伤害性刺激激活了神经末梢致痛物质的释放，导致疼痛程度加大和疼痛持续时间增加；硬膜外导管置入时对神经根及血管等组织的损伤，致使创伤部位K+、H+、5-羟色胺等致痛物质的释放[7]。

2 临床研究

2.1 联合地塞米松程秋菊等[8]观察硬膜外腔注射地塞米松对腰硬联合麻醉腰背痛的预防效果，结果显示硬膜外腔注射地塞米松有效预防腰硬联合麻醉剖宫产术后腰背痛。李金凤等[9]研究布比卡因复合地塞米松和维生素B12 用于硬膜外术后镇痛的效果，结果镇痛有效率为80%。说明该方法用于术后镇痛有效，还可以预防因硬膜外穿刺引起的腰背痛。陈鹏等[10]通过观察术后硬膜外腔注药预防腰背痛效果观察显示，硬膜外麻醉后于硬膜外腔联合注入地塞米松、维生素B12、复方丹参明显减少腰背痛的发生率，同时疼痛的程度也明显减轻。张永勤[11]探讨不同配比局部麻醉药对于硬膜外麻醉后腰痛影响，结果显示局部麻醉药中加入小剂量地塞米松注射液能有效地降低硬膜外麻醉后腰背痛发生率。李和等[12]研究亦表明术毕时于硬膜外腔推注地塞米松1mL，腰痛发生率也明显降低。

2.2 联合替扎尼定吴淑君[13]观察氢化可的松联合替扎尼定治疗硬膜外麻醉后腰背痛的疗效及安全性，结果表明应用氢化可的松联合替扎尼定，能有效缓解硬膜外麻醉后腰背痛的发生。王汝铎等[14]研究亦表明替扎尼定联合消痹止痛膏能有效预防治疗硬膜外麻醉后腰背痛。

2.3 改变穿刺方法朱健聪等[15]观察穿刺针斜面与脊柱平行穿刺法减少椎管麻后腰背痛的效果，结果显示穿刺针斜面与脊柱平行穿刺法可明显减少椎管麻醉后腰背疼痛的发生。刘铁成等[16]探讨两种硬膜外穿刺技术对术后腰痛的影响，结果表明旁入路组腰痛发生率明显低于正中入路组，考虑为：旁入路组采用棘突间隙旁开2cm，而不是传统的旁开1.5cm 的穿刺方法，不但完全避开了棘上韧带的损伤，也避开了对棘间韧带的损伤，通过肌肉、肌筋膜、黄韧带进入硬膜外腔。

2.4 体外冲击疗法李成宏等[17]利用体外冲击波治疗硬膜外麻醉后腰背痛60 例，治疗4 周后，治疗组VAS 评分较前明显降低，推测体外冲击波治疗硬膜外麻醉后腰背痛可能的机制是，当冲击波作用于病变部位时，能量在肌肉、韧带、骨膜等不同密度组织之间转变，以及传递过程中产生能量梯度和不同的机械应力，分离病变部位软组织粘连，改善局部微循环，减轻无菌性炎性反应，同时通过对局部痛觉神经感受器过度刺激，降低神经敏感性，减少和抑制疼痛信息的传递，最终达到缓解和解除疼痛的目的。

3 展望

综上所述，硬膜外麻醉后腰背痛的研究较少，研究缺乏规范化的诊断标准，缺乏有效的组织研究，尤其是缺乏大样本、多中心、随机双盲对照的临床研究，使各资料之间缺乏可比性，影响疗效的可信度。同时硬膜外麻醉后腰背痛西药治疗存在副作用大的特点，但文献报道中少见中医药研究，未发挥中医药增效减毒的优势。开展规范的大样本临床研究，寻找切实有效治疗硬膜外麻醉后腰背痛的方法；深化基础研究，为筛选有效地中药复方或中药有效成分运用于临床提供依据等是今后的研究重点。

［1］陆希，廖琴.外用复方七叶皂苷钠凝胶缓解硬膜外麻醉后腰背痛的临床观察［J］.中国疼痛医学杂志，2010，16（3）：191.

［2］Edward Morgan GJr，Mikhail MS，Murray MJ，et al.Clinical anesthesiology.3rdedn［M］.NewYork：McGraw-HillMedical Publishing Division，2002，3：275-275.

［3］栗付民，刘卫校，赵秀云.康宁克通-A 用于硬膜外麻醉后腰痛［J］.河南外科学杂志，2003，9（3）：31-32.

［4］刘振海，杨扉，藏梦晓.氟比洛芬酷超前镇痛在子宫全切术后的临床应用观察［J］.中华实用中西医结合杂志，2008，21：1642-1644.

［5］刘健，刘培法，谢劲勇，等.硬膜外穿刺针对组织损伤与术后腰痛的关系［J］.前卫医药杂志，2000，17（1）：43-44.

［6］杜少芬，李义贤，李喜荣，等.防治硬膜外麻醉后腰痛的临床观察［J］.现代肿瘤医学，2004，12（6）：554-555.

［7］黄维军.硬膜外麻醉后腰背痛的防治［J］.右江医学院学报，2001，23（3）：383.

［8］程秋菊，张永福，王琼，等.地塞米松对腰硬联合麻醉剖宫产术后腰背痛及神经并发症影响［J］.现代生物医学进展，2011，11（24）：4902-4903.

［9］李金风，张乐，李致良.布比卡因复合地塞米松和维生素B12 用于硬膜外术后镇痛100 例疗效观察［J］.山西职工医学院学报，2009，19（3）：22-23.

［10］陈鹏，刘文东，张毅，等.术后硬膜外腔注药预防腰背痛效果观察［J］.现代中西医结合杂志，2009，18（35）：4421-4423.

［11］张永勤.不同配比局部麻醉药对于硬膜外麻醉后腰痛影响的分析［J］.吉林医学，2012，33（11）：2280-2281.

［12］李和，邹筱萌，胡中坤，等.氯诺昔康复合地塞米松对防治硬膜外麻醉后腰背痛的临床观察［J］.实用医学杂志，2009，25（7）：1128-1129.