脾结核的超声造影表现

孟 君 杨高怡 倪卫东 闻波平 邵亚勤 王大力 杭州市红十字会医院特检科 杭州 310003

脾结核的临床症状常不典型，易出现误诊、漏诊而延误治疗时机。常规超声检查能显示脾脏大小、包膜及内部异常回声。但对脾结核的诊断有一定的局限性。超声造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）是一种新型超声诊断技术，能反映正常组织和病变组织的血流灌注情况，从而提高疾病的诊断率。运用CEUS 对脾结核的研究目前尚无报道。本研究通过CEUS 检查观察脾结核，分析其超声造影表现，以探讨该技术在脾结核诊断及鉴别诊断的应用价值。

1 临床资料

选取2010 年1 月—2012 年6 月我院拟诊为脾结核患者20 例进行常规超声及超声造影，其中男12例，女8 例，年龄22～64 岁，平均32.4 岁。采用统一的调查问卷收集入选对象的一般情况。20 例均有脾外结核病史，其中肺结核17 例，肝结核2 例，颈部淋巴结结核13 例。

2 方 法

使用荷兰飞利浦公司生产IU22 彩色超声诊断仪，C5-1 探头，频率1～5MHz。患者取平卧位或右侧卧位，进行常规超声检查，观察脾内异常回声的大小、数目、形态，边界、内部回声、有无液化、钙化以及血流分布情况。超声造影前患者均签署知情同意书。造影采用低机械指数脉冲反向谐波成像技术，机械指数（MI）为0.06。造影剂采用意大利Bracco 公司生产的造影剂声诺维（SonoVue），使用前用5mL 生理盐水稀释振荡摇匀，经肘部浅静脉以团注方式注入2.4mL，随后注入5mL 生理盐水冲管。采用双幅造影界面动态观察，造影剂注入同时按下记时键及动态存储键，选取脾内最大病灶进行实时观察病变灌注过程及回声变化，连续观察3min，整个成像过程的影像存储于仪器硬盘中，然后对其超声造影动态图像进行分析，分析其超声造影表现。

所有研究对象超声造影后均经穿刺活检，病理结果确诊为脾结核。

3 结果

20 例常规超声疑为脾结核患者，经超声造影诊断脾结核19 例，血管瘤1 例，穿刺活检病理诊断脾结核19 例，血管瘤1 例。19 例脾结核分为单发型4例（21.1%）和多发型15 例（78.9%）。

根据常规超声声像图表现可分为以下三型：低回声型：超声发现脾体积增大，内回声欠均匀，脾实质内见单个低回声区，或弥漫性分布多个大小不等的低回声区，可呈类圆形，亦可呈不规则形，边界常清晰，内回声均匀，亦可不均匀。病灶内及周边可见点状或短线状彩色血流信号。此型占16 例（84.2%），其中14 例超声造影表现为无增强，2 例超声造影表现为病灶内隐约见纤细光带样增强。混合回声型：超声表现为脾体积增大，脾实质内可见单发或多发的不均质回声团块，部分团块内见散在的强回声光点或光斑，部分团块内见不规则液性暗区，内透声差，内见细小弱回声光点。此型占2 例（10.5%），此2 例超声造影表现均为无增强。强回声型：超声表现为脾实质内多发点状或片状强回声光点光斑，部分后方伴声影。此型占1 例（5.3%），超声造影表现亦为无增强。

4 讨论

脾结核分为原发性脾结核和继发性脾结核两类。原发性脾结核较罕见。国内报道的脾结核多为继发性，多继发于肺结核或结核性腹膜炎及腹腔内淋巴结结核，常通过血液循环播散到脾脏，少部分经过淋巴途径和邻近器官结核病灶的直接蔓延。近年来，随着吸毒、艾滋病、免疫抑制剂应用的增多以及结核耐药菌的出现，国内外脾结核的发病率有增高趋势。王克善等[1]提到尸检的粟粒性肺结核患者80%～100%累及到肝脾，约5%的肺结核及40%～60%的肠结核或腹膜结核患者同时有肝脾结核。

脾结核好发于青壮年，男性较多见。结核分枝杆菌进入机体后被巨噬细胞吞噬，经过2～4 周产生细胞介导的免疫反应及迟发型变态反应，前者主要使淋巴细胞致敏，巨噬细胞增生，病变局限并产生特征性结核性肉芽肿，后者则引起细胞干酪样坏死，造成组织破坏[2]。脾结核的基本病理变化是结核性肉芽肿，不同时期可表现为干酪样坏死、液化坏死、纤维组织增生和钙化，不同阶段超声声像图表现不同。目前国内外有关脾结核分型的文献报道尚无统一标准。笔者根据常规超声声像图表现分为三型：低回声型、混合回声型及强回声型。

结核分枝杆菌通过血液循环播散到脾脏，造成脾组织受损，在脾实质内形成单发或多发病灶，早期脾体积增大，重量增加，脾包膜表面见呈许多灰白色粟粒状小结节，主要分布在脾的凸面。切片见许多粟粒状结节互相融合形成黄白色粘稠样物质[3]。然而该病理时期，超声仅表现为脾体积增大，回声增粗、不均匀，很难见到粟粒样结节。

因结核分枝杆菌破坏脾实质组织的同时也破坏了血液供应系统，病灶内的干酪样坏死区得不到血液供应，故病灶内表现为血流灌注缺损或无灌注，且超声造影无增强区病理证实为干酪样坏死，与周荣智等[4]报道的增强CT 显示脾内干酪样坏死灶无明显增强、病灶间强化致边界清晰相一致。本组结果显示，脾结核超声造影表现为病灶无增强者居多，说明病灶内缺乏血供，坏死较彻底，考虑可能因患者平时无明显临床症状，疏于体检，从而错过了早期肉芽组织等病理表现相对应的超声表现。而个别患者病灶内隐约见纤细光带样增强，考虑可能为病灶坏死不彻底，残存少许肉芽组织所致。

综上所述，虽然脾结核的常规超声声像图表现不同，但超声造影表现基本相同，无增强型是其常见超声造影表现。超声造影作为一种微创、安全、快捷的检查方法，可为脾结核的诊断及鉴别诊断提供客观的依据。

［1］王克善，庞连起.肝脾结核的CT 诊断［J］.医学影像杂志，2008，11（10）：1123-1155.

［2］陈灏珠.实用内科学［M］.第11 版.北京：人民卫生出版社，2002：448-479.

［3］Imani Fooladi AA，Hosseini MJ，Azizi T.Splenic tuberculosis：a case report［J］.Int J Infect Dis，2009，13（5）：273-275.

［4］周荣智，冉崇建，刘国庆.脾结核的影像学诊断（附9 例报告）［J］.临床放射学杂志，2001，20（5）：365-367.