疗养院疗案存在的问题及对策

2013-01-22高健

中国疗养医学 2013年9期

关键词：疗养院疗养医务人员

高健

(济南军区青岛第一疗养院第一疗养区医务处，266071)

疗养院疗案存在的问题及对策

高健

(济南军区青岛第一疗养院第一疗养区医务处，266071)

分析疗案质量存在的问题，有针对性地提出解决对策，通过提高医务人员认识，加强岗位职能培训，强化规章制度，从而稳步提高疗案管理质量。

疗案；质量；问题；对策

疗养档案[1](简称疗案)是疗养过程中诊疗、护理文字记录的总称。电子疗案是使用疗养作息系统编辑和打印的医疗、护理文字记录，是当前疗养记录的主要形式，是疗养院的“病历”。疗养院接收的对象多以老年病、慢性病疗养员和相对健康的人群为主，疗案中存在问题引起的医疗纠纷虽然不那么突出，但做为法律文书，同样具有法律效应。现将近几年来，我院疗案存在的问题及原因和防范对策分析总结如下。

1 存在的问题

1.1 录入项目时有漏项、缺项如疗案首页中的疗养方法记录不全；过敏药物未特殊标注；疗养记录中过去史、个人史、家族史中的重要内容漏记或缺项；重要辅助检查缺失；上级医师出院后未签字等。

1.2 录入时间不及时如入院记录与首次疗程未按时完成；病情变化和急救处置后补记不及时；更改医嘱、检查结果阳性未及时记录。

1.3 疗案内容简单，重点不突出如病情演变过程缺乏必要的分析或分析不全面；疗养计划针对性不强、内容不完善。

1.4 疗案记录不准确如不按疗养员实际病情记录；过去史、个人史、家族史相关内容未真实记录；计量单位名称、服用药物剂型记录不准确等。

1.5 疗案书写缺乏逻辑性和一致性疗案前后疗程记录不一致，医嘱单与检查单不一致如有医嘱无检查单或是有检查单未下医嘱。

1.6 疗案内容雷同疗案内容相互复制、粘贴现象严重，同一种疾病的疗案内容大致相同，缺乏各自发病过程的特殊性、独立性。

2 原因分析

2.1 思想不重视电子疗案的录入并不具有很强的技术性，各级医师只注重业务水平技能，疗案书写质量观念淡薄，忽略疗案书写的内在质量和完整性，未能真正认识到疗案资料的重要性和法律效应。

2.2 业务不熟练，工作经验不足疗养科临床医师结构复杂，知识技术水平参差不齐，一方面缺乏业务理论学习，另一方面缺乏计算机方面的培训，导致有些错误重复多次出现。部分刚毕业医生由于技术水平和工作经验有限，对相关规定掌握不够，存在模糊认识，习惯性按照上级医师的吩咐书写。

2.3 把关不严上级医师把关不力，对于低年资医师书写的疗案未认真检查、审核、把关，甚至在疗案归档前也没有仔细检查疗案情况就签名上交。

2.4 监管不到位我院暂无专门科室或个人负责监管疗案等医疗文书质量，导致疗案质量监管乏力，对疗案质量控制不全面、不及时、不准确。

3 防范对策

3.1 加快电子疗案系统更新换代由于目前使用的疗养管理系统软件自身存在问题及漏洞，加之个别医师法律意识淡薄、工作职责心不强，造成疗案书写中出现了一些问题。相关单位应加强对疗养管理系统的研究更新，及时修改、补充、完善，加快新系统、新标准推广速度。

3.2 提高领导和职能部门的重视[2]医疗安全与医疗质量是密不可分的。要把抓好医疗质量管理作为重点，反复强调狠抓疗案书写与管理的重要性。结合质控检查，针对问题较多的科室提出整改意见，并把疗案书写质量作为考核医师的重要内容之一。

3.3 提高医务人员疗案质量重要性的认识[3]疗案是疗养员在院治疗信息的载体，可以从不同侧面反映出疗养质量及疗养院的管理水平，同时也是检查评价疗养院工作与提高服务质量进行科学管理的可靠依据[4]。要不断加强对医务人员疗案质量重要性教育，提高责任意识，建立三级疗案质控网络，以维持医务人员的重要性认识。加强法律教育，从法律角度去思考，提高法律意识和自我保护意识。

3.4 严格遵守疗案书写的基本原则[5]

3.4.1 确保疗案记录的完整性包括记录项目的完整和记录内容的完整。从疗案的首页、入院记录、疗程记录、各项化验检查和特殊检查报告、医嘱单、体温单到出院记录等各种记录项目不可缺；危重患者需有抢救记录、请求会诊的需有会诊记录、死亡患者需有死亡讨论记录；现病史应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过和结果、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料、饮食睡眠等一般情况；既往史、个人史中容易被忽视的精神疾病史、输血史、药物食物过敏史、女性患者月经史等不可遗漏；关键性的化验及检查不可缺少。

3.4.2 记录的客观真实和准确性疗案是反映疾病发生、发展、诊断、治疗与转化的医学文书，具有一定的法律效应，必须客观、真实、准确，不可主观臆断，更不可编造、复制、粘贴。在实际工作中，应避免出现询问病史时女性患者的月经史忘记询问，书写时随意编造；为了疗案形式上的完整，编造上级医师查房记录；疗养员的治疗记录写在不重要的随员疗案中等情况发生。这些都将使疗案失去真实性，容易引发纠纷。

3.4.3 疗案书写的规范性 ①书写疗案人员的资质要规范。疗养院对书写疗案人员的资质、用笔、用语、审阅修改、记录内容都有规范要求。书写疗案人员的资质是经疗养院注册的医务人员，实习医务人员、试用期医务人员书写的疗案，应当经过疗养院注册的医务人员审阅、修改并签名等，上述签名不可代签。②医学用语要规范。必须使用医学术语，不可用“肚子疼”、“眼晕”等非医学术语或“慢支”等不规范的诊断缩写。③记录内容要规范。主治医师查房记录、主任查房记录要规范，急救记录中疗养员相关情况、上级医师的处置意见等内容要规范。

3.4.4 确保疗案书写的时限性疗案的书写有明确的规定，新入疗养员12 h内完成首次疗程记录，24 h内完成入院记录，大批集中入院，入院记录可延长至72 h内完成。保健疗养的疗程记录每周至少记录一次，疾病疗养的疗程记录病情稳定者5～7 d记录一次，病情不稳定者，至少每天记录1次，病情危重、多变时，应随时记录。

3.5 重视疗案书写的合法修改性疗案的书写难免会出现笔误、遗漏等缺陷，如果不能及时修改这些错误，不仅会破坏疗案整体的思想性与真实性，不利于患者的继续治疗以及其在医疗、教学、科研方面的使用价值，还会埋下医疗事故隐患，一旦发生医疗纠纷，将直接影响其作为法律证据的有效性及诉讼的成败。诊疗过程本身就是一个修正、调整、完善的过程，但疗案的修改必须遵循有关法律、法规和制度，即具合法性。2010版《军队医院病历书写与管理规定》明确了病历书写出现错误时修改的合法性及正确修改方法，即修改要规范，使原书写痕迹清楚可辨，注明修改时间并签名，以示对此修改内容的负责。疗案与医院病历一样，修改也要注意时效性，不能因延时修改，而致错误的书写误导诊断和治疗，造成疗养员损害。同时，修改疗案必须遵循真实原则，严禁篡改和伪造疗案。

3.6 强调疗案书写的逻辑性和一致性疗案书写必须符合疾病发生、发展、演变的规律。由于记录可能会涉及多人，每名医生对疾病的认识不同，观察时间、角度不同，记录时往往会出现前后不一致的情况。因此，在疗案书写过程中要注意逻辑性、连贯性、一致性、全面性，尤其对关键问题的记录如危重疗养员病情变化时间、采取抢救措施时间、医嘱下达与执行时间、药物名称与剂量等，必须慎重、准确的记录。