脂质沉积性肌病的临床和神经电生理特征*

张 燕，张博爱，瞿千千，陈 芳，吕海东#

1)焦作市人民医院神经内科 焦作 454002 2)郑州大学第一附属医院神经内科 郑州 450052

脂质沉积性肌病(lipid stoage myopath，LSM)是指由于肌肉中长链脂肪酸代谢障碍，致使脂质沉积在肌纤维内而引起的脂代谢异常性肌病，临床上容易误诊为多发性肌炎、肌营养不良症、重症肌无力、心肌炎等。作者收集了1998年3月至2012年5月经肌肉活检病理证实为LSM的19例的临床资料，探讨其临床和神经肌肉电生理特点。

1 临床资料

1.1一般资料19例LSM患者中，男11例，女8例，年龄14～51岁；发病年龄12～43岁，平均25.3岁。病程2个月～30 a，平均6.5 a。均无阳性家族史。亚急性起病10例，慢性起病9例。临床上均表现为间断性四肢无力和易疲劳，肢体无力以下肢近端为重。肢体腱反射减低12例，腱反射正常7例。伴咀嚼无力、吞咽困难5例(1例需行鼻饲饮食)。伴纳差、恶心、呕吐等胃肠道症状5例。下肢有轻度肌肉萎缩2例。血清肌酶均有不同程度升高，其中以磷酸肌酸激酶升高最为明显。血清乳酸升高13例，9例行血乳酸运动试验，其中6例为阳性。初诊为多发性肌炎9例，肌营养不良症6例，重症肌无力2例，心肌炎和肝炎各1例。

1.2神经电生理检查19例均行肌电图检查：应用日本光电MEB-9200C肌电诱发电位仪，在屏蔽室内进行检测，采用同芯圆针电极记录。观察三角肌、肱二头肌、髂腰肌、股内肌、胫前肌、腓肠肌的插入电位。观察安静状态下小力收缩和重收缩的电生理变化。19例均行神经传导速度检测：采用表面电极，检测一侧肢体的正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经的运动神经传导速度和复合肌肉动作电位的波幅以及一侧肢体的正中感觉神经、尺感觉神经、腓肠和腓浅感觉神经的传导速度及波幅。13例行重复神经电刺激检查：检侧一侧肢体尺神经和腋神经，观察波幅递增递减现象。

1.3肌肉病理学检查患者均于局麻下开放性活检取材。肌肉标本分别取自肱二头肌、三角肌和股四头肌，经液氮固定冰冻切片，行常规组织学和酶组织化学染色。染色包括HE、改良高墨瑞(MGT)、高碘酸Schiff反应(PAS)、油红“O”(ORO)、ATP酶(pH 4.2、4.3、10.6、10.8)、还原型辅酶Ⅰ(NADH-TR)等染色，光镜下观察。

1.4结果

1.4.1 神经电生理特点 ①肌电图：15例肌电图有异常改变，其中肌源性损害12例，神经源性损害1例，肌源性和神经源性混合性损害2例。肌源性损害的12例中，上下肢被检肌肉肌电图均呈肌源性损害者3例，部分被检肌呈肌源性损害者9例。出现自发电位5例。肌电图检查正常4例。②周围神经传导速度：7例周围神经传导速度异常，其中2例为正中神经和胫后感觉神经传导速度减慢，3例为腓肠感觉神经传导速度减慢，2例为胫神经H反射未引出。其余12例均正常。③重复神经电刺激检查：13例行此项检查，有2例为阳性，表现为低频和高频刺激均递减，递减幅度在10%～15%。经积极治疗2～3周临床症状缓解后复查，重复神经电刺激检查结果正常。

1.4.2 肌肉病理学改变 19例中除4例肌纤维大小轻度不等外，其余肌纤维大小均正常。患者肌纤维中均可见大量均匀的小筛孔样空泡，部分空泡融合成大泡或成裂隙状。MGT染色可见肌纤维中筛孔样空泡更加明显，有2例可见少量不整红边纤维。ORO染色示筛孔样空泡被大量红染的脂肪颗粒充填。ATP酶染色示Ⅰ、Ⅱ型肌纤维分布正常，有空泡的肌纤维多为Ⅰ型肌纤维。

2 讨论

自1972年，Engel等[1]详细描述了LSM的临床表现和肌肉病理特征以来，人们对肌肉中脂质代谢障碍性肌病开始有了新的认识，并将其作为一种独立的肌肉疾病。随着国内神经肌肉病理工作的开展，人们对该病的认识不断提高，文献[2-5]报道亦逐渐增多。但LSM在临床上依然是一种较少见的疾病，且缺少特征性症状和体征，所以，LSM在临床上常常被误诊。该组19例中，有9例首诊为多发性肌炎，6例首诊为肌营养不良症，2例首诊为重症肌无力，1例首诊为心肌炎，1例首诊为肝炎，在初诊时无一例诊断为LSM。

神经电生理检查在LSM的诊断与鉴别诊断中有重要作用[6-7]。该组19例均行肌电图检查，15例有异常改变，与文献[5]报道相近。其中肌源性损害12例，神经源性损害1例，混合性损害2例。在12例肌源性损害的病例中，肌电图主要表现为短时限、低波幅，但自发电位的出现率要远远低于炎性肌病患者，该组只有5例出现自发电位，其中有3例临床症状相对较重，上下肢被检肌肌电图均呈肌源性损害。这可能与LSM和炎性肌病的病理基础不同有关[6]。炎性肌病的病理改变主要为肌纤维的变性坏死和炎性细胞浸润，以及肌纤维的再生。而LSM的病理改变主要为肌纤维中有大量脂质颗粒沉积，其肌纤维的变性坏死和再生均不明显。其余9例肌源性损害的患者肌电图表现为部分被检肌呈轻度损害。总结该组LSM患者的神经电生理检查结果，发现LSM患者的临床症状肌无力较重，而神经肌肉电生理改变相对较轻或者正常，此也不同于炎性肌病和肌营养不良症。LSM患者缓解期复查肌电图，多数可以恢复正常或仅有轻度异常改变。所以，神经肌肉电生理检查亦可以用于LSM的病情判断。

该组19例LSM患者中，周围神经传导速度有7例异常，发生率与文献[8]报道相似。周围神经传导速度异常提示合并有周围神经损害。LSM合并周围神经损害的机制目前尚不清楚。有学者[8]认为可能与脂质累及雪旺细胞有关，而且LSM患者轴索亦可能有损害。该组有13例行重复神经电刺激检查，其中2例出现低频和高频刺激均递减，但是递减幅度不大，在10%～15%，而且这2例经积极治疗病情好转后，复查正常，此在以往文献报道中少见。在LSM患者中出现这种暂时性的重复神经电刺激递减现象的临床意义有待进一步探讨。

[1] Engel AG, Angelini C. Carnitine deficiency of human skeletal muscle with associated lipid storage myopathy: a new syndrome[J]. Science, 1973, 179(4076): 899

[2] 陈琳，郭重，郭玉璞，等. 脂质沉积性肌病的临床和病理特点[J]. 中华神经科杂志，1998，31(3):165

[3] 莫合塔尔·吐尔逊，袁云，陈清堂，等. 脂质代谢性肌病16例临床病理分析[J]. 中华神经科杂志，1999，32(1)：31

[4] 王勤周，焉传祝，吴金玲，等. 核黄素反应性脂质沉积性肌病临床和病理特征[J]. 临床神经病学杂志，2005，18(5)：357

[5] 严莉，彭斌，陈琳，等. 脂质沉积性肌病30例临床资料分析[J]. 中华神经科杂志，2005，38(8):507

[6] 崔丽英，汤晓芙，张秋滨，等. 肌电图在鉴别诊断脂质沉积性肌病和炎性肌病中的价值[J]. 中华神经科杂志，1997，30(5)：269

[7] Bruno C, Dimauro S. Lipid storage myopathies[J]. Curr Opin Neurol, 2008, 21(5):601

[8] 崔丽英，汤晓芙，袁静，等. 脂质沉积性肌病合并周围神经病的临床和神经电生理研究[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志，1998，5(3)：157