腹股沟斜疝修补术导致精索内动静脉损伤延误诊治一例

董春富 焦亚男(河北省唐山市乐亭县妇幼医院内科，063000)

腹股沟斜疝修补术导致精索内动静脉损伤延误诊治一例

董春富 焦亚男(河北省唐山市乐亭县妇幼医院内科，063000)

腹股沟斜疝修补术；精索内动静脉损伤；误诊误治

1 临床病例

患者，男性，70岁，农民，主因疝气修补术后无尿1 d，以急性肾功能衰竭收入院。患者于2012-05-22因右下腹痛到某医院就诊，诊断为右侧嵌顿斜疝，于2012-05-22T 15：00行右侧嵌顿斜疝无张力修补术，手术顺利。自2012-05-22T22：30起出现无尿，经尿道口少量渗尿，当地医院给予“速尿注射液”静脉注射后尿量仍无明显增多，化验血肌酐216 μmol/L，尿素氮12.7 mmol/L，为进一步诊治急来我院。急查心电图示窦性心动过速，泌尿系超声示：①双肾血流不丰富；②右肾多发结石；③腹腔积液。腹部CT示：①大量腹水，肝周腹水内高密度影，考虑出血；②右肾结石。患者入院时查体：体温36.4℃，脉搏95次/min，呼吸17次/min，血压135/93 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神志清，全身皮肤黏膜轻度黄染，巩膜黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射存在。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及湿音，心尖搏动不明显。腹部膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹直肌右缘可见长约10 cm手术切口，缝合线缝合敷料覆盖，周围略红，请普外科医生会诊考虑肝周腹水内高密度影可能为出血，但出血点不明，无手术指征，因此，于2012-05-23T16：15以急性肾功能衰竭，疝气修补术后，右肾结石，支气管炎收入ICU治疗，当晚急查血常规为：红细胞2.47×1012/L，血红蛋白84 g/L，白细胞27.2×1012/L，中性粒细胞百分比84.4%，凝血四项未见明显异常，血肌酐224 μmol/L，尿素氮20.7 mmol/L。入院后15 h尿量达2 130 mL，患者因“疝气修补术”导致急性肾功能衰竭，经抗生素抗感染，补充血容量及营养支持等治疗，患者生命体征平稳，精神状态较前好转，尿量恢复正常，但肾功能仍未恢复，及时请专科会诊，专科医生查看患者，详细询问病史及查体后，为患者行腹腔穿刺提示为血性积液，并于2012-05-25转入普通外科行急诊手术，剖腹探查术。术中探查见右侧腹股沟区大量血凝块，全腹不凝血，共约2 000 mL，洗净血液，清除血凝块，见右侧腹膜外，右精索动静脉断裂，予以结扎止血，缝合壁层腹膜。术中诊断右精索动静脉断裂。术后经过抗感染、对症处理后患者于2012-06-04痊愈出院。

2 讨论

腹股沟斜疝是外科常见病，发病年龄从婴幼儿到老年人，男性患者多于女性，斜疝是人腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内，向下，向前斜行经过腹股沟管，再穿行出腹股沟外环，并可进入阴囊[1]。腹股沟疝的诊治已有近500年的历史，其病因至今仍不完全明了[2]。后天性斜疝多是由于腹内压增加(诸如长期咳嗽，经常便秘)和腹股沟管内环的缺陷等原因引起的。腹股沟外环出现可复性肿块是最重要的临床表现，如果肿块不可回纳时，发生嵌顿突出的疝块，有剧痛，张力高并有压痛，若不能及时得到解除，进而发生血运障碍，转为绞窄性疝，肠管缺血坏死疝块，有红、肿、热、压痛等急性炎症表现并有腹膜炎体征，有时全身感染高热，畏寒症状极明显，并发感染性休克。

腹股沟斜疝修补的方法较多，自从1884年Edardo Bassini提出腹股沟修补术以来，虽然经历了一个世纪的发展，腹股沟疝的手术治疗仍存在一些问题，目前常用的方法有疝囊高位结扎术，Ferguson，Bassini，McVay修补术等，各种方法均有各自的特点及适应证。但都存在着因腹股沟入路损伤了正常的解剖结构和不紧缩缝合腹横筋膜的问题，只强调对腹股沟管前后壁的加强，而忽视了对内环的修补使结扎的疝囊仍能在腹横筋膜处外凸，未能真正达到高位结扎疝囊及修复内环的目的，故存在复发的隐患。而且手术中损伤精索内动静脉的病例少见。

笔者想由对此病患者的一系列治疗过程来分析出现误诊误治的原因，以为同仁参考警戒：①腹股沟斜疝修补术后因损伤精索内动静脉而出现腹腔内积血，因平卧时不凝血流至肝区与肝周腹水表现相似，故其诊断方向主要考虑急性肾功能衰竭，但照此方法治疗效果不佳，因此当发现症状与疾病常见表现不完全相符时，应及时重新调整诊治思路，避免误诊。②对本病认识不足，警惕性不高，对于单一线索未仔细查找原因，腹部CT结果显示出血可能，文献报道腹腔积血量达500 mL以上者穿刺的阳性率可达90%[3]，但在本病人的诊治中，只注意其一突出表现，没有及时查找到原因，忽略全面的综合分析，导致其在院外就诊并治疗后均未发现病因。③高频超声及彩色多普勒技术能显示腹股沟斜疝内容物及其血运情况，并及时发现有合并症，对临床诊断和治疗均有实用价值，在外院时，术后未给病人做术后复查，不利于合并症的及早发现，来我院后，只有采取仰卧位做彩超，实则必要时应嘱患者取站立位及增加腹压后进行对比检查。因此，可见，内镜医师的能力存在差异导致了内镜操作效果的差异，世界消化内镜学会主席阿克森(AXON)指出：精良的设备固然重要，但使用这些设备的人更重要[4]。④只满足原有诊断，忽略了不能用此病解释的症状，造成病情延误，直到剖腹探查才被确诊，手术中医务人员的责任心不强，不熟悉手术部位的解剖关系，手术时动作粗鲁，操作不细致，助手与主刀抢手术步骤，操作粗疏，损伤精索动静脉，疝囊颈缝扎滑脱一半，出血未被发现，草草地结束手术。⑤提高对手术审批制度的认识，明确上级医师和科主任的职责，是否手术经上级医师会诊后决定，只有这样才能减少误诊误治，年轻的外科医生在加强学习的同时有必要申请去相关科室轮转学习，加强对一些外科疾病易混淆的疾病的认识，按全科医生要求，克服基层住院医师专业过专的现象[5]。做好周全的考虑，深究原因，检查透彻才能减少误诊误治，病人的及早康复是所有医护人员共同的责任和努力目标。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：407-413.

[2]李基业.腹外疝的治疗——成人腹股沟疝成因的现代认识[J].中国实用外科学杂志，2006，26(11)：817-818.

[3]周信永.腹部闭合性损伤73例临床分析[J].现代中西医结合杂志，2006，15(22)：3070.

[4]阿克森(Axon).内镜医师与精良设备：谁更重要?[N].中国医学论坛报，2009.

[5]袁光华，张武.超声诊断基础与临床检验规范[M].北京：科学技术文献出版社，2005：326.

1005-619X(2013)05-0459-02

2012-11-22)