33例老年急性血行播散性肺结核临床分析

黄麦玲 吴晓光 马丽萍 高孟秋 陈红梅 刘荣梅 谢莉 张立群

·论 著 ·

33例老年急性血行播散性肺结核临床分析

黄麦玲 吴晓光 马丽萍 高孟秋 陈红梅 刘荣梅 谢莉 张立群

目的 探讨老年急性血行播散性肺结核临床特点。方法 回顾性分析首都医科大学附属北京胸科医院2007年1月至2013年3月间收治的33例老年急性血行播散性肺结核患者的临床资料。结果 33例患者以发热及咳嗽、咯痰、倦怠乏力、纳差为主要临床表现；涂阳患者7例,痰结核分枝杆菌罗氏培养阳性患者4例；影像学检查表现为双肺大小、密度、分布“三均匀”的粟粒结节影32例；营养风险评估≥3分32例,30例合并低蛋白血症,29例患者全血总淋巴细胞计数≤1.2×109/L；32例患者合并高危或慢性基础疾病,并发结核性脑膜炎8例,骨关节结核6例；有16例患者出现误诊；30例患者接受个体化抗结核治疗,25例患者病情好转。结论 老年急性血行播散性肺结核患者多病情危重,合并症多,临床表现不典型,误诊率高,营养不良多见,但经积极个体化治疗后,大多数患者病情可以好转。

结核,肺/传播； 老年人

随着全球结核病疫情的上升及人口日趋老龄化,老年肺结核患者增多已成为结核病流行的趋势。国内外多年来的流行病学调查明显的变化就是肺结核的患病率高峰向老年推移［1］。急性血行播散性肺结核多见于儿童及青少年,但在目前肺结核老龄化大背景下,老年急性血行播散性肺结核的发病率与日俱增［2］,需要临床医生提高警惕。老年急性血行播散性肺结核患者起病隐匿,症状不典型,合并症及并发症多,进展快,临床工作中容易出现误诊、误治,延误病情,导致出现严重并发症,危及患者生命。笔者对首都医科大学附属北京胸科医院近6年来33例老年急性血行播散性肺结核患者资料进行回顾性分析,为临床医生尽早诊断及合理治疗此类患者提供参考。

资料和方法

一、对象和方法

对首都医科大学附属北京胸科医院2007年1月至2013年3月33例老年急性血行播散性肺结核患者临床资料进行回顾性分析。其中男16例,女17例,最大年龄88岁,最小年龄65岁,平均年龄（75.8±5.66）岁。

二、诊断依据

依据参考文献［1］诊断。（1）有肺结核的临床症状和典型的双肺大小、密度、分布“三均匀”或部分病变融合、分布欠均匀的粟粒结节影。（2）诊断性抗结核治疗有效。（3）临床可排除其他非结核性肺部疾患。（4）PPD皮肤试验阳性和血清抗结核抗体阳性。（5）痰结核分枝杆菌PCR检测阳性。（6）肺外组织病理证实为结核病变。（7）痰或支气管镜刷片、支气管肺泡灌洗液中找到抗酸杆菌,或（8）支气管或肺部组织病理证实为结核病变。具备1+（7～8）条中的任何1项,或具备1+（2～6）条中任何2、3项可确诊。

结 果

一、临床症状

33例患者,以发热及咳嗽、咯痰、倦怠乏力、纳差为主要临床表现。其中发热26例,以高热为主,体温≥39℃患者18例；咳嗽、咯痰22例；痰少或者仅干咳；胸闷、气短6例；胸痛4例；痰中带血1例；头痛、呕吐4例；乏力12例；纳差7例；盗汗6例。

二、细菌学检查

26例有痰或诱导痰送检痰集菌涂片找抗酸杆菌（全部连续3次送检24 h痰）,仅涂阳患者7例,其中1例涂阳患者合并支气管结核、1例涂阳患者既往曾患继发性肺结核；痰结核分枝杆菌罗氏培养阳性患者4例。其中涂阳并培阳患者2例。痰菌阳性患者9例。

三、影像学表现

33例患者中X线胸片或胸部CT检查表现为双肺大小、密度、分布“三均匀”的粟粒结节影32例,其中2例患者既往曾患继发性肺结核,双上肺可见斑片、结节影。1例患者出现部分病灶融合,表现为不均匀粟粒结节影。

四、营养状况评估

采用营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002,NRS2002）对33例患者进行营养状况评估。对患者疾病状态、营养状态、年龄进行评分,总分≥3分表示存在营养风险。33例患者中≥3分32例。30例合并低蛋白血症（血清白蛋白＜35 g/L）,最低仅20 g/L。29例全血总淋巴细胞计数≤1.2× 109/L,最低仅0.08×109/L。

五、合并高危及慢性疾病情况

33例患者中,32例合并高危及慢性疾病,其中合并糖尿病7例,合并心脏疾病6例,合并肾脏疾病3例,合并肝脏疾病4例,合并消化道疾病3例,合并脑血管病7例,合并恶性肿瘤3例,合并慢性支气管炎2例。

六、伴发肺外结核情况

33例患者中并发结核性脑膜炎8例,骨关节结核6例,结核性胸膜炎2例,支气管结核1例,前列腺结核1例,皮肤软组织结核1例,附睾结核2例,肝结核1例。

七、误诊情况

大多数患者（28例）1周以内就诊,所有患者均在出现症状1个月内就诊,且以综合性医院呼吸内科为主。大多数误诊为肺炎（13例）,1例误诊为上呼吸道感染,1例误诊为慢性支气管炎,1例误诊为心肌炎。

八、治疗情况

33例患者中,肝功能异常19例,肾功能异常5例。3例患者一般情况极差,合并重度肝硬化、肝肾综合征、骨髓抑制、肾脏疾病、消化道出血、心肌梗塞等疾病,多脏器功能衰竭,未能接受抗结核治疗。其余30例患者根据患者的具体情况采用个体化方案全身抗结核治疗,同时予胸腺五肽提高免疫力、加强基础疾病治疗,鼓励患者进食,必要时给予肠内外营养支持治疗；合并结核性脑膜炎患者每周给予2～3次腰椎穿刺,并椎管内给予异烟肼、地塞米松治疗；合并支气管结核1例,因患者年龄大,一般情况欠佳,未给予支气管镜下局部治疗。抗结核药物主要包括异烟肼、利福平、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星、莫西沙星、对氨基水杨酸-异烟肼。

九、治疗转归

30例接受抗结核治疗患者中,25例患者病情好转出院；2例患者分别因药物过敏反应、重度肝硬化影响抗结核治疗,病情加重；1例患者抗结核治疗后3 d要求出院,资料丢失。1例患者抗结核治疗过程中出现药物过敏反应,且该患者合并严重结核性脑膜炎,导致死亡。另外1例高龄患者（88岁）,因多脏器功能衰竭死亡。

讨 论

老年急性血行播散性肺结核早期诊断困难、误诊率高,本研究中16例被误诊,结合学习的相关文献,考虑原因可能为以下几点。

1.临床表现复杂：首先,老年患者起病隐匿,合并基础疾病多,并发症发生率高,易掩盖原发病的临床表现。本研究33例患者中,合并或并发2个或2个以上系统疾病患者23例。临床工作中,发热常被认为是支气管-肺部感染的感染中毒表现。因此,本研究中,13例患者在未出现粟粒结节影前,因发热、咳嗽误诊为肺炎；1例患者误诊为支气管炎。腰椎结核导致的腰痛常被误诊为腰椎间盘突出。以意识障碍为主要临床表现的结核性脑膜炎易被误诊为脑血管疾病。其次,由于老年患者免疫功能低下,结核中毒症状比青少年患者发生率低,且不典型。本研究,33例老年急性血行播散性肺结核患者高热（体温≥39℃）18例、乏力12例、纳差7例,盗汗6例。

2.影像学表现滞后：血行播散性肺结核X线胸片出现粟粒结节影在发病2～3周后,早期病灶多在肺间质,X线胸片呈现肺纹理增加,形成网状影,随病情进展,病灶进入肺泡腔,形成磨玻璃影,当病灶发展到一定大小,可见双肺大小、密度、分布“三均匀”的典型表现。本研究中,16例患者之所以被误诊,主要是因为在患者发病时X线胸片或胸部CT检查未发现粟粒结节影。

3.细菌学阳性率低：急性血行播散性肺结核患者早期病变侵犯肺间质,未侵及肺泡,不能与支气管相通,因此,痰中不易查到抗酸杆菌。随着病变进展,病灶融合,结核分枝杆菌可随引流支气管排出体外。但血行播散性肺结核患者细菌学阳性率仍明显低于继发性肺结核。本组33例患者中仅涂阳患者7例；痰结核分枝杆菌罗氏培养阳性患者4例；菌阳患者9例。比周文琳等［3］报道血行播散性肺结核患者的涂阳率（29.0%）及菌阳率（41.9%）低。考虑可能与急性血行播散性肺结核比亚急性及慢性血行播散性肺结核细菌学阳性率低有关。因此在临床工作中要注意反复多次痰抗酸杆菌涂片检查。有条件者行BACTEC自动检测仪或PCR-脱氧核糖核酸探针技术协助细菌学诊断。另外纤维支气管镜刷片、灌洗液涂片及病理检查；CT引导下肺穿刺活检病理；其他部位活检病理检查均有助于病原学诊断。Kinoshita等［4］对8例疑似血行播散性肺结核患者行骨髓针吸活检,均证实为结核病变。

4.PPD阳性率低：患者年龄大、病情重、营养不良、合并癌症、长期应用激素、免疫抑制剂等多种因素并存,导致老年血行播散性肺结核患者PPD为阴性或者弱阳性。崔秀琴等［5］对88例行PPD皮肤试验的老年血行播散性肺结核患者进行统计,其中阴性患者达36例,阴性率达40.9%。本次研究因统计患者少,且患者PPD资料不全,未进行这方面统计。

5.诊断性抗结核治疗效果欠佳：首先,老年患者组织修复能力减弱,免疫功能低下,抗结核治疗反应不如青年人明显；其次,老年患者合并慢性基础疾病多,例如肝肾疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病,影响抗结核药物的应用；另外部分老年患者合并结缔组织疾病,长期应用免疫抑制剂,加重免疫功能低下。以上均影响诊断性抗结核治疗的疗效,不利于该病的早期诊断。

急性血行播散性肺结核患者,病情重,肺外结核并发率高,亟需积极抗结核治疗。但老年患者合并慢性基础疾病多、器官功能衰退、肝肾功能异常多见,给治疗增添了很多困难。临床工作中,只能在遵守早期、规律、全程、适量、规律的原则下（不采用间歇给药）,给予个体化全身抗结核治疗方案,且治疗过程中需要密切监测药物不良反应；另外老年患者除服用抗结核药物外,还需服用多种其他治疗基础疾病药物,注意药物之间相互作用。

营养不良是结核病发生的重要危险因素之一。营养不良将极大地影响患者的细胞免疫功能,促进结核病的发生、发展。本研究33例患者中有32例存在营养风险,30例合并低蛋白血症,29例淋巴细胞降低达到营养不良标准,由此可见,老年血行播散性肺结核患者的营养存在极大问题,迫切需要注意营养支持治疗。并且有研究提示,营养支持治疗有助于改善临床症状、减少住院天数［6］；亦有研究显示,肠内营养较肠外营养在临床疗效及费用上有明显优势［7］。Kim等［8］报道血行播散性肺结核患者营养不良积分越高,越容易出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）导致死亡。但本研究中尚无患者出现ARDS,考虑与及时有效治疗,阻断病情进展有关。

［1］唐神结,高文.临床结核病学.北京：人民卫生出版社,2011.

［2］马玙,朱莉贞,潘毓萱.结核病.北京：人民卫生出版社,2006.

［3］周文琳,田荆芳.血行播散性肺结核362例临床分析.中国防痨杂志,2009,31（4）：192-195.

［4］Kinoshita M,Ichikawa Y,Koga H,et al.Re-evaluation of bone marrow aspiration in the diagnosis of miliary tuberculosis.Chest,1994,106（3）：690-692.

［5］崔秀琴,肖志坚,韩伟.120例老年血行播散性肺结核临床分析.中国防痨杂志,2006,28（3）：190-191.

［6］张玉华,钟达,陈盛玉,等.结核病发病非病原生物学危险因素研究进展.结核病与肺部健康杂志,2013,2（2）：129-131.

［7］吴晓光,马丽萍,高孟秋,等.重度营养不良肺结核患者营养支持及疗效评价的临床观察.中国临床医生,2013,41（3）：29-31.

［8］Kim DK,Kim HJ,Kwon SY,et al.Nutritional deficit as a negative prognostic factor in patients with miliary tuberculosis.Eur Respir J,2008,32（4）：1031-1036.

Clinical analysis on 33 elder patients with acute hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis

HUANG Mailing,WU Xiao-guang,MA Li-ping,GAO Meng-qiu,CHEN Hong-mei,LIU Rong-mei,XIE Li,ZHANG Li-qun. The 2nd Department of Tuberculosis,Beijing Chest Hospital,Capital Medical University,Beijing 101149,China

ZHANG Li-qun,Email：liqunzhang2005@aliyun.com

Objective To evaluate clinical characteristics of elder patients with acute hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis.Methods We analyzed retrospectively the clinical data from 33 elder patients with acute hemotogenous pulmonary tuberculosis hospitalized in Beijing Chest Hospital Affiliated Capital Medical University in recent 6 years.Results In 33 patients,the mainly clinical symptoms presented were fever,cough,fatigue and anorexia.Seven cases with positive smear,while 4 cases with positive sputum culture.The chest X-ray or computed tomography（CT）showed miliary nodules in whole lung field of double lungs in 32 cases.Nutritional risk assessment score were more than 3 scores in 32 cases,30 cases were complicated with hypoalbuminemia,29 cases with total lymphocyte counts below 1.2×109/L.Thirty-two patients with high-risk or chronic diseases,8 patients with tuberculous meningitis,6 cases with bone joint tuberculose and 16 cases were misdiagnosed with other diseases.Thirty cases were treated with individual anti-tuberculosis therapy regimens and 25 patients were improved. Conclusion Acute hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis in elder patients is serious,with many complications,untypical clinical manifestations,high rate of misdiagnosis and malnutrition.However most patients can get better when they are treated individually.

Tuberculosis pulmonary/transmission； Aged

2013-09-12）

（本文编辑：薛爱华）

101149首都医科大学附属北京胸科医院结核二科

张立群,Email：liqunzhang2005@aliyun.com