临床科研一体化电子病历质量控制制度与体系新探*

2013-01-21吴辉坤李晓东黄晶晶陶军秀郭明星盛国光毛树松

中西医结合肝病杂志 2013年3期

吴辉坤李晓东△ 杨帆王军李慧黄晶晶陶军秀郭明星盛国光毛树松

1.湖北省中医院肝病科 (湖北武汉，430061) 2.湖北中医药大学

随着“大数据时代”的来临，医学面临巨大的变革，临床科研一体化是未来医学发展的必然趋势，临床科研一体化电子病历是实现医学“大数据时代”的平台。临床科研一体化电子病历是结构化电子病历，既满足临床需要，又保证科研需求。结构化电子病历作为电子病历的一种，在录入时仍然存在一些问题，如病历信息不准确、病程记录不及时、前后矛盾、病历资料不完整、录入错误、签字不及时等［1］。质量控制一直以来都是电子病历管理的重要问题。我院作为国家中医临床研究基地，是中国中医科学院“中医医疗与临床科研一体化共享系统”建设试点单位，临床科研一体化电子病历系统正在我院肝病科全面使用。为了保证中医临床科研一体化电子病历录入的完整性、及时性与准确性，我们探索建立临床科研一体化电子病历质量控制制度与体系，现阐述如下。

1 建立临床科研一体化电子病历质量控制制度

1.1 成立科级质控小组除了成立院级质控组外，还需成立科级质控小组。科级质控小组由负责行政查房的主任、科级专责质控员、数据管理人员、计算机维护人员组成。负责行政查房的主任由科主任或科主任指定主任医生担任，负责每周一次的行政查房，以保证质量控制。专责质控员由熟悉计算机和质量控制体系的临床医生担任，定期协助参与行政查房。数据管理人员由专业计算机人员或精通计算机的临床医生担任，负责数据挖掘、后台数据管理与质控等工作。计算机维护人员由医院计算机人员担任，负责计算机的正常运维。

1.2 坚持行政查房制度由负责行政查房的主任进行行政查房，专责质控员、数据管理人员参与行政查房。行政查房的内容包括结构化电子病历录入情况、电子病历各项内容与时限完成情况、医疗核心制度落实情况、治疗方案执行情况等。

行政查房时，在对电子病历进行现场审查时，可结合电子病历自动评分功能，对电子病历进行实时评分［2］，以方便临床医生及时直观地了解扣分情况和问题所在。在审查过程中，直接通过功能按钮或右键快捷功能填写审查意见及评分。电子病历自动评分功能需建立在电子病历评分标准基础上，因此要预先制定好评分细则。缺项评分功能，由电子病历质控系统自动判断并生成评分;错项与不合理医疗行为评分，由行政查房主管医生在审查过程中填写评分数据。

1.3 建立科级三级医生质控制度为了加强质量控制，除了院级质控体系外，还需建立科级三级医生质控制度。主管医生在建立一份电子病历时，需同时指定负责审查该病历的上级医生、科主任，主管医生要求每天对电子病历进行审查，上级医生要求每周对电子病历审查两次，科主任要求每周对电子病历审查一次，未经审查的电子病历不得提交。审查内容包含电子病历中存在的缺项、错项、医疗行为是否合理等情况，然后填写审查意见，提交主管医生进行修正。审查不合理的内容应更换色彩进行标识，医生得到审查提醒后，能一目了然地看到需要修改的内容，修正后则更换成另一种颜色标识，便于质控员再次审阅和确认修改行为。

2 建立临床科研一体化电子病历质量控制体系

2.1 建立规范与便捷的结构化电子病历针对单病种，设计规范与便捷的结构化电子病历模板，以满足科研需要的同时，方便临床医生的操作。对临床术语进行规范化，并编辑到病历模板中，以方便数据的录入、挖掘与统计。对治疗部分进行细致与规范的结构化，从临床路径、治疗指南、名老中医辨治经验、主任医师治疗经验等层面对治疗方案进行模板编辑，以规范医生的医疗行为。

2.2 内容监控、时限质控通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。

对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。

建立电子病历书写时限提醒功能。自病人入院起即自动采集各项监控项目的时限数据，持续在线跟踪，实时将情况反馈给医生和质控员。对规定的书写项目是否完成进行监控，以提醒医师及时完成应完成的记录。科级质控员实时了解本科医生书写病历的及时性，院级质控员随时把握全院各科书写病历的时效性。此功能的实现需预先对病历中各相关文件设置符合《病历书写基本规范》的准确时限及书写条件，并在医生工作站及质控审查工作站设计提醒功能。

2.3 结构化数据质控医生通过调用结构化电子病历模板，结合病人实际情况，在结构化部分录入相应数据保存完成以后，可以使用专用的解析模块，对结构化电子病历进行数据解析，解析工具会根据模板构造时的三层数据结构对数据进行分层解析，解析结果可以通过个性化的查询方式呈现，并可以导出存为Excel格式文件。通过将解析数据中值域与值一一映射的原则，看是否有录入内容与相应值域名称不相符，并加以标注修正，这是一种后台数据质控，根据结构化电子病历的特点也称为结构化数据质控。各医院可根据实际情况，按照质控要求与质控目的将以上各种质控功能进行综合，制定相应的监控流程。