临床科研信息共享系统肝病模板制作的思路与方法探讨*

郭明星 李晓东 吴辉坤 计 洋 杨 帆 王 军 李 慧 黄晶晶 陶军秀 盛国光毛树松

1.湖北中医药大学 (湖北武汉，430061) 2.湖北省中医院肝病科

临床科研信息共享系统，或称“临床科研一体化系统”，是以高度结构化的电子病历为核心，采用统一的技术标准，充分整合计算机网络、数据采集、数据处理以及数据挖掘等多种技术，可以实时采集并管理临床信息。所谓电子病历是指医务人员利用计算机信息技术，以电子数据为载体，记录患者发病情况、病情变化和诊疗过程的病案，它是临床诊断、治疗、科研、教学的基础资料［1］。

临床科研信息共享系统的核心 结构化的电子病历，用于临床数据实时采集，可以满足临床和科研的需求，其前提在于结构化的电子病历模板的制作。本文主要结合湖北省中医院肝病科临床科研信息共享系统的运用情况，简单探讨肝病模板制作的思路与方法。

1 模板的分类

临床科研一体化电子病历模板按级别可分为:公用模板、专科模板、专病模板、个人模板四大类。

公用模板是电子病历通用模板，为最基础的模板，位于模板的最顶层。专科模板是专科室通用模板，通过一体化系统模板编辑器编辑制作产生。专病模板是在专科模板的基础上制作产生，根据各个病种，如肝着、积聚、肝癖、肝癌、黄疸、鼓胀，以及每个病种的辨证分型，可以制作不同的模板。个人模板的制作跟专病模板一样，但个人模板仅限医生个人使用。为了方便快捷地采集临床数据，在模板制作时，要求将专病模板和个人模板制作得完善、细致。

临床科研一体化电子病历模板包括病历模板和段落模板两类。病历模板包括门诊病历、入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、出院记录、死亡记录等等，可以作为一份相对独立完整的医疗记录。段落模板则是专门用于病程记录的书写，因为病程记录是由多个连续的病程构成，每一个病程可作为一个病历段落，段落模板包括首次病程记录、上级医师查房 (主治医师、副主任医师、主任医师查房记录)、日常病程记录、转科记录、交接班记录、阶段小结等。

临床信息的全面采集主要体现在患者的初次就诊，而病情演变则体现在病程记录中，尤其是上级医师查房记录，所以在模板制作时，要求将门诊病历模板、入院记录模板及病程记录模板制作完整、规范，以保证临床数据采集的完整性。

2 模板的段落

按照国家卫生部颁布的《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规范 (试行)》的要求，临床科研一体化系统对病历模板进行了段落化，以便于模板中元素的定位与标识。比如入院记录内容包括基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、诊断等，我们在制作模板时将这些设为段落。此外，根据临床科研的需求，我们将现病史中的入院症状单独列为刻下症段落。

3 结构化元素

医学信息大体可分为两类，一类能够用数据或统一的结构表示，称为结构化数据，如数字、符号等，另一类无法用数字或统一的结构表示如文本、图像、声音等，称为非结构化数据。我们面对的海量医学信息大多数是非结构化的，结构化数据的好处是方便计算机对其进行分类、组织和利用［2］。结构化的方法主要有自然语言处理 (NLP)和结构化数据录入 (SDE)，目前自然语言处理技术在电子病历的应用尚不成熟，电子病历结构化主要采用结构化数据录入。结构化数据录入是一个支持由临床医生直接输入的结构化数据采集的模块，可以为数据输入提供预定义选项，其中蕴涵了临床医生经验和知识的知识库，是获得更完整、更确切数据的重要方法［3］。

临床科研一体化电子病历采用的即是结构化数据录入的方法。所以制作模板时需要制作一系列结构化的元素。目前一体化系统制作结构化元素的方式有:文本型、数值型、选择型、查询字典型、格式化类型。描述型的内容制作时选择文本型结构化，数值型的数据如体温、脉搏选择数值型结构化，当元素的阈值是相对固定时制作成选择型结构化，像诊断有ICD-10字典引用的制成查询字典型结构化元素。

因为临床病史内容很多，制作结构化元素时，并不需要进行全结构化制作，可结构化与非结构化相结合，按照临床科研的需要选择有结构化意义的元素，比如选取症、证、治、效等要素进行结构化。比如现病史，描述性的内容很多，我们只将发病时间、发病诱因、发病症状、治疗经过制成结构化元素，另将所见症状列入刻下症段落中。中医电子病历不仅要包含西医的检查、病名、治疗等内容，还要注重体现中医医疗服务与中医特色，要有中医临床辨证的内容，如望、闻、问、切四诊信息，辨证论治，理法方药等。

中医临床的术语使用灵活多变，不同的医生具有不同的习惯性语言描述方式，中医临床术语标准和规范是结构化中医临床信息采集和数据挖掘、分析利用的基础［4］。所以要保证录入的数据必须按照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》(疾病部分、证候部分、治法部分)、《中医病证分类与代码》和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》等有关的标准规范，结构化元素制作时必须符合规范、标准。

4 结语

目前，围绕我院国家中医临床研究基地建设重点研究病种慢性乙型肝炎 (中医病名肝着)，结合其辨证分型，我们已经制作完成了一系列临床科研一体化电子病历模板，并在临床实践中不断修改完善。病历模板的使用不仅可以减轻临床医生繁琐重复的工作，而且可以使书写的病历更加完整、规范。

［1］岳琳哲，施诚.病历、电子病历与中医电子病历［J］.医学信息，2006，19(7):1121－1123.

［2］陈衡，黄刊迪.结构化电子病历概述［J］.中国数字医学，2011，6(5):36－39.

［3］张润顺，王映辉，姚乃礼，等.名老中医电子病历中病史动态结构化数据录入规范［J］.中国中医药信息杂志，2007，14(3):100－101.

［4］刘保延，周雪忠，李平，等.个体诊疗临床科研信息一体化平台［J］.中国数字医学，2007，2(6):31－36.