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Ⅰ期原发性肝癌切除术前后行肝动脉插管化疗栓塞术的临床作用

2013-01-21忠,振,

中国肿瘤外科杂志 2013年3期
关键词:根治性插管栓塞

王 忠, 张 振, 丁 波

经肝动脉插管化疗栓塞(TACE)已成为不能切除的中晚期肝癌的首选治疗方法,但对于可切除的肝癌,特别是Ⅰ期肝癌,术前术后TACE的作用仍有争论[1]。我院2001年6月至2011年12月对可随访到的准备按Ⅰ期肝癌行手术切除的原发性肝癌患者46例术后均行TACE,其中17例术前亦行TACE,对其临床作用有一定的新认识,现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共46例原发性肝癌患者,男41例,女5例;年龄33~67岁,中位年龄43.6岁。Child-Pugh肝功能分级:A级27例,B级16例,C级3例。有乙肝病史43例;AFP阳性39例;术前CT、MR显示肿瘤直径1.5~11.5 cm,其中直径<5 cm者30例,直径5.0~11.5cm 者16例;均为单发肿瘤,无明显血管侵犯,无淋巴结转移及远处转移。TNM分期(2002第6版UICC)均为T1M0N0,即Ⅰ期肝癌。术后病理诊断为肝细胞肝癌44例,胆管细胞癌2例。

1.2 诊治方法 对肝功能Child-Pugh分级为C级的患者,先行保肝治疗,待达到B级或以上时再行TACE治疗。17例患者分别于TACE后14~90 d行外科切除,其中1例行3次TACE后手术切除。46例患者均在肿瘤切除后14~28 d行TACE治疗。根据超选择造影(DSA)结果个体化用药,碘化油和化疗药物混合剂栓塞时采用三明治法,力争超选择性插管用药。常用化疗药物为阿霉素、氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉素,一般采用三联用药;栓塞剂选择超液态碘化油、明胶海绵、弹簧钢圈或栓塞微粒球(300 μm)。对切除后造影未发现病变者,以化疗药物灌注为主,并经肝固有动脉推注超液态碘化油3~5 mL,以确保每个患者在TACE过程中至少使用1次碘化油,以便在CT复查时观察是否有碘化油沉积。对多支血管供血的肿瘤,分别超选择性插管至供血动脉,逐条动脉彻底栓塞;对较小的或肝脏周边肿瘤使用微导管技术进行治疗。

2 结果

3例Child C级患者经保肝治疗后恢复到A级,顺利接受TACE治疗。17例术前术后均行TACE的患者中,4例行DSA后发现肝内其他病灶,直径0.5~1.2 cm。其中1例位于原病变周围的同一肝叶;另3例则位于不同肝叶,其中1例B超、CT等影像学检查仅发现肝左内叶(Ⅳ段)肿瘤(直径2.5 cm)的患者,无乙肝病史,AFP阳性,DSA发现原肿瘤周边有7个小病灶,直径均<1.0 cm,分别位于左外叶前段(Ⅱ段)和右前叶上段(Ⅷ段)。行3次TACE后,右肝病变消失,再行左肝叶根治性切除术,术后又行2次TACE,随访8年至今,肝功能、AFP均正常。29例行根治性肝切除的患者在术后14~28 d接受TACE,发现肝内以往检查未发现的新病灶8例,肿瘤数目1~3个,肿瘤直径0.5~3 cm。46例重新TNM分期:Ⅰ期34例,Ⅱ期8例,ⅢA期4例。

3 讨论

2000年经中华外科学会肝胆外科学组的专家们讨论通过了“原发性肝癌外科治疗方法的选择”草案,并于2004年进行第一次修订。该方案对原发性肝癌的根治性手术、姑息性切除以及局部消融、肝移植、TACE等的适应范围均进行了阐述和建议。对可行根治性肝切除的条件是单发肝癌,表面较光滑,周围界限较清楚或有假包膜形成,受肿瘤破坏的肝组织少于30%,以及局限于肝脏一段或一叶内且少于3个结节的多发肿瘤。按照第6版TNM分期,即为Ⅰ期(T0~1N0M0)的大部分肝癌患者可行根治性肝切除术。但该方案同时又建议“原则上,可切除的肝癌术前不作介入放射治疗”。

TACE的第一个重要步骤就是要超选择性动脉插管造影(DSA)。若使用超液态碘化油行栓塞,随后的CT复查即为碘化油CT检查。众所周知,B超、CT、高场磁共振的成像方式及诊断技术已日臻完善,但对<1.0 cm的肝癌的发现依然困难,另外受地域及经济条件的限制,并不是每个拟手术的患者都能行PET-CT检查,因此,所谓的外科根治性肝切除术可能漏掉肝内的微小病灶,建立常规检查基础上的TNM分期也可能并不十分准确。本组在术前后行TACE后,检出原CT、MR未发现的病灶,并重新进行了TNM分期:Ⅰ期34例,Ⅱ期8例,ⅢA期4例。

术前TACE包含的动脉造影和碘化油CT检查可弥补常规检查的不足,更有利于发现肝内的微小病灶。在此基础上重新TNM分期,能为外科手术,特别是根治性手术提供有力的参考依据。术前TACE应尽量使用超选择性插管技术,化疗药物以及栓塞剂量都应严格控制,以减轻对肝功能的损害,为患者接受后续的手术等其他治疗留足够的余地。

本组术后行TACE的29例患者中,有8例经DSA和碘化油CT检出新病灶,初步分析原因可能为复发、转移或遗留,进一步分析认为原有肿瘤未被发现的可能最大。因为患者术后短期内通常对医嘱依从性好,能够积极复查,但若间隔时间太长,再发现的肝内病灶,多会被认为是肿瘤复发。有研究表明,术后1~7个月是根治性切除后复发的高峰期,术后TACE可使患者的无瘤生存率明显提高[2]。也有报道认为,TACE可延缓术后肿瘤的复发,但对延长患者的整体生存并无影响[3]。我们认为,术后TACE利用DSA和碘化油CT可以发现术前相关检查未发现的肿瘤,对愿意手术者可行二次切除;对不愿手术者,TACE的疗效也是肯定的。

目前肝癌的治疗仍以早期根治性切除为首选,但对于缺乏PET-CT等先进设备的大部分地区而言,准确的定位、定量、定性诊断存在困难。术前、术后TACE也是一种治疗性诊断措施,是对B超、CT、MR的补充,并能重新进行TNM分期,为手术方式的选择性提供参考依据,也为手术中残留的病灶提供了补救治疗的措施。当然,术前、术后的TACE也应和其他治疗方式一样,基于肝功能和肿瘤两个因素,严格把握适应证,根据造影情况及时调整方案,尽可能超选择性给药,适量使用化疗药和栓塞剂,避免或减少严重并发症发生。

[1] 袁维国.肝细胞肝癌肝切除术前TACE对预后影响的Meta分析[J].中国肿瘤外科杂志,2010,2(5):282-287,294.

[2] 吴孟超,吴东.原发性肝癌的外科治疗进展[J].临床外科杂志,2005,13(1):4-7.

[3] 赵广生,徐克,梁松年,等.原发性肝癌TACE术后严重并发症原因及防治[J].介入放射学杂志,2008,17(11):773-775.

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