放射性直肠炎中医药研究新进展

2013-01-21任建平孙光军

中西医结合研究 2013年2期

关键词：直肠炎肠炎灌肠

任建平孙光军

武汉市中医医院肛肠科，武汉 430014

·文献综述·

放射性直肠炎中医药研究新进展

任建平孙光军

武汉市中医医院肛肠科，武汉 430014

放射性直肠炎(radiation enteritis，RE)是由于较大剂量放射线照射直肠所引起的肠道并发症，临床表现为腹泻、腹痛、便血和黏液脓血便，严重者可出现肠梗阻、肠穿孔及直肠阴道瘘。现代医学对放射性肠炎的常规治疗多采用对症、手术、营养支持等治疗，不良反应颇多，复发率高。探索中医中药对本病的影响受到关注，现介绍如下。

1 概念与流行病学

放射性肠炎是放射治疗盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤所引起的肠道并发症，可分别累及小肠、结肠和直肠。放射疗法之后，在直肠前壁，齿线上5.0～9.0 cm范围内出现放射性烧伤，而致直肠黏膜充血、水肿，出现相应临床表现者为放射性直肠炎。本病在腹(盆)腔肿瘤接受放射治疗患者中发生率为6%～17%。宫颈癌放射治疗后最常见，其发病率可达10%～60%，原因之一为宫颈癌常见，亦与宫颈癌根治所需照射量较大有关，因此放射性肠炎以女性多见，男女之比约为1∶9。近年来，中国医学科学院肿瘤医院的统计资料表明，放射性直肠炎的发病率为13.3%，国内其他医疗机构统计资料表明，放射性直肠炎的发病率为10%～20%。放射性直肠炎约80%发生在放射治疗后6个月至2年内，放射线对肠道的损伤与照射剂量和照射面积呈正比。大量文献[1-4]报道显示，该病的发病率有明显的增高趋势。

2 病因病机

放射性肠炎的发病机制目前仍不清楚，一般认为是炎性反应过程，也有人认为与血管内皮细胞和一氧化氮合成有关。有学者认为，本病在早期肠黏膜细胞更新受到抑制，以后小动脉壁肿胀、闭塞，引起肠壁缺血、黏膜糜烂，晚期肠壁纤维化，肠腔狭窄或穿孔，腹腔内形成脓肿、瘘道和肠粘连等。现代医学证明，放射性直肠炎由于是盆腔肿瘤放疗后常见的并发症，其病理组织检查可见细胞急速分裂，嗜酸细胞及淋巴细胞浸润，纤维组织增生肥大，血管、淋巴管扩张，管壁变性。我国传统医学无放射性肠炎的相关记载，但可认为放射性肠炎属“泄泻”范畴。主因是放射线，相关因素包括禀赋不足，感受外邪，饮食所伤，情志失调，病后体虚等。一般认为本病病机总属本虚标实，虚实夹杂，既存在肿瘤正气亏虚之本，同时有癌毒结聚之实，加之外邪放射线——“热毒”侵犯，故脾气亏虚，水湿不化，痰瘀互结且肠络灼伤而湿热毒邪结聚，血瘀痰凝，湿热下注，腐肉败血以及大泻导致水液丢失，津气耗伤[2-4]。周红英等[5]报道，30例患者，其中9例为住院患者正在放射治疗中，称近期放射性直肠炎，21例为出院后患者，称迟发性放射性直肠炎；年龄34～70岁；均有不同程度的腹痛、里急后重、脓血便或血便或黏液便、肛门灼热疼痛、大便次数增多等。放射性直肠炎的发生与阴道是否狭窄、放射剂量、放疗技术以及个体敏感性有很大关系。放射性直肠炎主要是在腔内放射治疗时受到最强波的照射，因直肠紧贴阴道后壁，放射性直肠反应开始时，相当于宫颈水平面的直肠黏膜充血、水肿或溃疡，肠蠕动增加，肠痉挛，因而出现腹痛、里急后重、大便次数增多、脓血便或血便、黏液便、肛门灼热疼痛等症。周氏等认为放射性直肠炎多为热邪伤阴，血分有热或湿热下注所致，属于中医的“热痢”或“湿热痢”范畴。

3 实验研究

据报道，将小鼠全身照射后给予“十全大补汤”，证明能促进造血功能的恢复，减少大便隐血；给与补益、活血化瘀和清热药组成的复方治疗经60Co γ射线照射3.5 Gy的狗，结果发现存活率可提高62%，主要临床症状和体征都有所缓解，有利于造血功能的恢复。有人用10余种中药方剂醇提物对照射小鼠腹腔注射给药，研究证明“四物汤”等方剂有显著提高30 d存活率等治疗作用，口服则无效。有人[1]将实验大鼠分为4组，观测肠黏膜一氧化氮水平、绒毛数和平均绒毛高度。结果提示清热补益中药对放射性的肠黏膜损伤有保护和促进黏膜再生的作用，可抑制一氧化氮的产生，减轻放射性肠炎。

4 经方与辨证分型

在放射性直肠炎的治疗上，经方加减治疗常用经方有参苓白术散、白头翁汤、葛根芩连汤、痛泻要方等。结果显示，无论在减少近期放射反应还是远期放射性肠炎的发生率方面，治疗组均明显优于对照组(Plt;0.05)，且未见因服用中药而引起的不良反应。

辨证论治方面，一般分以下几个证型：湿热内蕴型施以葛根芩连汤加减或白秦汤加减，脾胃虚弱型施以参苓白术散，脾肾阳虚型施以真人养脏汤和椿根皮散，肝脾不和型施以痛泻要方加减。另外，也有医者将本病分为4个证型：气滞血瘀型、湿热困脾型、脾胃气虚型、肾阳虚衰型。

此外，也有人[3]认为，临床放射性肠炎多以正气不足、脾胃虚弱、热毒蕴结之证为主，立法常以健脾益气、清热解毒为基础，从脾、从热论治，虚实兼顾，攻补同施，组方多以参苓白术散加减，常用药物为黄芪、党参、薏苡仁、茯苓、山药、白术、黄连、白花蛇舌草、败酱草、野马草、扁豆、砂仁、甘草等。宋小存[6]认为，本病与感受特殊之毒——射线有关，毒邪损伤肠胃，蕴结肠中，与气血搏结化为脓血而成。脓血便的治疗，采用清营汤加减，总有效率可达95%。此外，采用健脾祛湿法、清热利湿法、调气活血法、固脾益肠法、白翁芍药桃花煎等治疗放射性直肠炎均取得较好的效果。有研究[7-9]表明，在放疗同时加服清化固肠汤可对放射性直肠炎有较好的防治作用。提示中药对肠黏膜具有保护作用。

5 中药灌肠

中药保留灌肠可以提高局部药物浓度，充分发挥药物疗效。崔亚云等、徐行等、付玉兰等和辛德梅等[10-14]分别采用中药口服加灌肠治疗急性放射性直肠炎，其总有效率为94.3%、95%、93.3%和97.0%。说明采用中药口服配合灌肠是治疗放射性直肠炎较为有效的方法。中药保留灌肠对放射性直肠炎的形成、发展无明显干预作用，对于已形成的放射性直肠损伤具有良好治疗作用。

6 针灸疗法

季瑞等[15]针灸联合药物保留灌肠治疗放射性肠炎。取穴：天枢、关元、上巨虚、足三里、脾俞，随证加减。起针后艾灸关元、天枢，同时给予药物(鸦片酊6.0 ml，地塞米松10.0 mg，云南白药2.0 g，肾上腺素0.50 mg，庆大霉素16万U)保留灌肠。结果表明，针灸联合药物保留灌肠疗效优于单纯药物保留灌肠，治疗时间短。

7 中西医结合治疗

采用中西医结合治疗放射性肠炎，中药以黄连、白头翁、苦参、党参、黄芪、茯苓、姜半夏、五味子、罂粟壳、甘草为基本方口服，西药给予氟哌酸胶囊、复方地芬诺酯片口服，或将上述两方加庆大霉素、α-糜蛋白酶灌肠。结果：共治疗患者66例，其中显效11例，有效51例，无效4例，总有效率为93.9%[3]。王静波等[16]对子宫颈癌放疗后患者采用中药口服并联用表皮生长因子灌肠，取得满意效果。王静波等[16]认为放射性直肠炎证属气阴两虚，湿毒内聚，同时外邪侵犯，湿热内蕴，血瘀肠络，腐肉败血，终致实邪壅滞，故其病机总属本虚标实。采用口服与灌肠并用，可标本兼治，方能取得较好的治疗效果。表皮生长因子广泛存在于人和动物体内，是促进或抑制多类细胞生长的多肽，具有调节细胞增殖和分化、促进上皮细胞和毛细血管生长、加速创面愈合的作用。外源性人表皮生长因子对治疗创伤、烧伤及慢性创面愈合等有明显疗效。

8 讨论

放射性直肠炎作为肿瘤治疗后引发的并发症受到学术界的重视，从基础到临床，都做了一些有意义的探索，取得了一些进步。中医中药针对放射性直肠炎，从病因病机、辨证分型、灌肠、针灸，以及中西医结合治疗均取得了明显的效果，展示了良好的前景。不少文献报道中揭示了病效、证效、时效关系。基础研究方面，特别是中医药对本病影响的作用机制研究及理论阐述期盼突破；临床研究方面，可引入多中心、大样本的前瞻性研究。中医药特定证型及方药与病证间的量效关系和时效关系还需深入，从而开发出高效、速效、安全、方便的定型方药。远期疗效的追踪应予加强。

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