方证相关论肝纤维化

吴 琳 朱 锐 加秀凤 谢纪文

华中科技大学同济医学院附属协和医院中西医结合科，武汉 430022

·学术探讨·

方证相关论肝纤维化

吴 琳 朱 锐△加秀凤 谢纪文

华中科技大学同济医学院附属协和医院中西医结合科，武汉 430022

肝纤维化不是一个独立的疾病，而是发生在大多数慢性肝病过程中，由于细胞外基质以及胶原的过度积累造成的，是大多数慢性肝脏疾病发展至肝硬化的必经阶段。晚期肝纤维化导致肝硬化、肝衰竭和门脉高压，最后往往需要肝移植。据世界卫生组织不完整统计，全世界大约有1.7亿慢性肝纤维化患者，大约占全世界人口的3%。目前，中医学者对肝纤维化的研究多热衷于实验研究、实证研究，固然取得了不少成绩，许多治疗性干预在肝纤维化实验模型中初见疗效，但是它们在人体中的效果和安全性并不明确。因此临床应用尚不能称大有裨益。中药复方的成分极其复杂，要真正解明其中奥妙，恐怕相当困难。“当一个复杂现象中起作用的因子数目太大时，科学方法在多数情况下就无能为力了”(爱因斯坦)。所以，若以西医学现阶段对人体生理病理的认识，加上实验室的动物实验数据，去指导中医中药的运用，其可靠性是值得怀疑的。中医的理论源于临床，临床实践是中医理论发展的重要依据。本文欲从方证相关的角度反思肝纤维化的证治。

1 关于“方证相关”

方证相关是指一个方剂内的药味及其配伍关系与其针对的病证病机或病理环节之间具有高度相关性或针对性，也即柯韵伯《伤寒来苏集》云：“合是证便用是方”。这种观念的起源，在现存方书里有明文可证的当以唐代孙思邈的《千金要方》为最早，其文曰：“雷公云，药有三品，病有三阶。药有甘苦，轻重不同；病有新久，寒温亦异。重热腻滑咸酢，药石饮食等，于风病为治，余病非对。轻冷粗涩甘苦，药草饮食等，于热病为治，余病非对。轻热辛苦淡，药饮食等，于冷病为治，余病非对”。后来被研究《伤寒论》的学者们继承下来，并概括为“有是证用是方”的主张。事实上，高度对应于特定证型的方剂只是理想中的，临床上可用于治疗某一病证的方剂常有多首，这些有效方剂实际上可能更多地表现为方剂与病证之间的不同程度的对应关系，因此，将方证间不同程度的对应性表述为“方证相关”较具有逻辑概括性[1]。

2 对“方证相关”的思索

古人立法取方遵从“方随法出、法随证立”，中医证、法、方、药之间存在高度内在统一性和极为密切的逻辑性。相似的组方结构反映了方剂配伍的多样性。这种多样性在样本达到一定数量时必然显现出内在的、变化的规律性[2]。对体现同一类疾病组方用药资料进行统计分析时，能够在一定程度上反映其组方用药的总体倾向和较为稳定的部分，是探索方剂配伍规律的重要途径之一。由此也推断出“以方测证”的研究方法。笔者总结前人治疗肝纤维化的经验，查录公开发表治疗肝纤维化方剂五十余首，简约列其经典方如下。

①鳖甲煎汤：炙鳖甲、虎杖、厚朴、柴胡、赤芍、丹皮、桃仁、党参、法半夏、丹参、白背叶根、甘草[3]。

②补肾化瘀方：枸杞子、楮实子、沙苑子、女贞子、旱莲草、三七参、炒水蛭、橘络、小蓟、胡连、败酱草、柴胡、炒山药、鸡内金、西红花等[4]。

③软坚汤：白术、茯苓、当归、炒香附、山楂、枳实、陈皮、半夏、桃仁、红花、三棱、莪术、甘草[5]。

④调肝理脾方：柴胡、木香、益母草、莪术、炙鳖甲、醋炙柴胡、生山楂、虎杖、泽泻[6]。

⑤二甲牛角软肝汤：炙鳖甲、炮山甲片、水牛角、黄芪、仙鹤草、丹参各、三七粉、紫河车[7]。

⑥扶正祛邪方：太子参、黄芪、茯苓、白芍、赤芍、丹参、三棱、莪术、泽兰、鳖甲、泽泻、菌陈、栀子、虎杖、苦参、陈皮、三七等[8]。

⑦复方991抗纤方：大黄、黄精、生地黄、赤白芍、丹参、白术、党参、柴胡、莪术及三七等[9]。

⑧复肝抗纤方：丹参、赤芍、穿山甲、山慈姑、泽兰、水红花子、生黄芪、巴戟天、茯苓[10]。

⑨化纤方：黄芪、丹参、珍珠草、生地、田三七、桃仁、当归、鳖甲、茯苓、五味子、枳壳[11]。

⑩化纤汤：黄芪、何首乌、灵芝、垂盆草、丹参、赤芍、泽泻、薏苡仁、玫瑰花、厚朴花、藤梨根[12]。

3 讨论

以上方剂均是众医家的经验方，分析其理法方药发现，活血化瘀类中药使用率为各类药物之首，理气药使用率第二，补气、补血、补阴、补阳药物次之，清热利湿药使用率第四，这表明肝血瘀阻、肝气郁结、湿热蕴结、久病正虚是肝纤维化的主要病机[1]。

尽管肝纤维化是一个动态过程，其中医病机亦是一个动态演变过程，但由于肝主藏血的生理特性决定了病理状态下易致肝血瘀阻(《医学发明》曰：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经所伤，必留胁下，盖主血故也。”)，且肝纤维化临床亦多见胁下痞满、胁痛、面色晦黯、蛛纹赤掌等症，故“从瘀论治”是紧扣病机关键[55]。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2013.04.019

△通信作者，Corresponding author，E-mail：zhurui19830108@163.com

2013-07-05