利妥昔单抗治疗系统性红斑狼疮出现血栓栓塞并文献复习

苏金梅，陈　华，徐　东，周炜洵，张　烜，张奉春

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院风湿免疫科，北京 100032)

ChinJAllergyClinImmunol， 2013， 7(2)：151-153

利妥昔单抗(rituximab)是人鼠嵌合的抗CD20单克隆抗体，在美国和欧洲已经用于非霍奇金淋巴瘤和类风湿关节炎的治疗，也有报道证实治疗系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)有效[1-2]。利妥昔单抗的不良反应主要是各种感染，罕有血栓的报道。本文详细报道1例SLE、抗磷脂抗体综合征(anti phospholipid syndrome, APS)、难治性血小板减少经利妥昔单抗治疗后血小板计数恢复正常，但出现深静脉血栓和肺栓塞的病例，并结合国外文献报道的2例SLE合并APS经利妥昔单抗治疗后出现血栓事件的病例进行分析，寻找引起血栓的原因，以期临床工作中对利妥昔单抗的安全性有更深入的了解。

对象和方法

2008年12月北京协和医院收治的1例女性患者，诊断为SLE、APS合并难治性血小板减少。

采集患者外周静脉血5ml，应用间接荧光免疫法(indirect immunofluorescent assay, IFA)检测抗核抗体(antinuclear antibody, ANA)；间接免疫荧光法和酶联免疫吸附法(enzyme linked immunesorbent assay, ELISA)检测抗双链DNA抗体(anti-double-strand DNA，dsDNA)； ELISA检测抗心磷脂抗体(anticardiolipin antibody，ACL)、抗β2糖蛋白1抗体(anti-beta 2-glycoprotein 1 antibodies, anti-β2-GP1), 上述检测试剂盒均来自德国欧蒙公司，按试剂盒说明书进行操作。免疫双扩散法(Double immunodiffusion test，DID)检测抗可溶性核抗原抗体(anti-extractable nuclear antigen antibody，ENA)，检测试剂为实验室自制。

结　　果

患者女，43岁。2007年出现牙龈出血、鼻衄，白细胞计数3.2×109/L，血红蛋白94 g/L，血小板计数3×109/L，ANA：S 1：3200阳性、抗SSA抗体阳性。骨髓穿刺检查：巨核细胞产板不良。诊断为结缔组织病，予泼尼松60 mg，1次/d及环孢素200 mg，1次/d。泼尼松及环孢素规律减量，复查血小板计数逐渐下降。2008年10月，泼尼松15 mg，1次/d，环孢素50 mg，1次/d，复查血小板计数4×109/L。2008年11月患者出现双手抽搐、牙龈痛、多毛、四肢乏力，遂停用环孢素。2008年12月，实验室检查：补体C3 0.52 g/L，C4 0.02 g/L，50%补体溶血活性13.3 U/ml；ANA：S 1：2560，ACL、抗β2-GP1及抗ds-DNA均阴性，抗可提取核抗原：(双扩散)抗SSA抗体阳性(1∶1)，狼疮抗凝物56.5 s。诊断为SLE。给予甲泼尼龙1 g，1次/d静脉滴注，治疗3 d。随后改为泼尼松60 mg，1次/d，但血小板升高不明显。考虑SLE导致难治性血小板减少，遂于2008年12月29日开始使用小剂量利妥昔单抗100 mg，1次/周，治疗4次；同时联用泼尼松60 mg，1次/d。同时监测CD19+计数，治疗前为211/mm3，2009年1月20日治疗结束后为0/mm3。治疗期间监测血小板，计数进行性升高，最高95×109/L。

2009年4月，患者出现左下肢肿，超声检查提示左下肢深静脉血栓，肺动脉CT造影提示双肺多发肺栓塞(图1)，考虑合并APS，予华法令抗凝治疗。5月泼尼松规律减量至25 mg，1次/d。6月患者出现下腹痛，伴发热，体温38.8℃。腹部X线检查示膈下游离气体，腹部多发气液平，考虑肠穿孔。行急诊剖腹探查术，术后病理提示病变符合结核，可见抗酸杆菌。7月2日患者出现头痛，头颅核磁共振检查：两侧侧脑室后角旁、额顶叶皮层及皮层下异常信号，考虑合并脑结核。遂开始加用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合治疗，并加用加用羟氯喹，同时泼尼松减量至17.5 mg，1次/d，继续华法令抗凝治疗。

截至笔者投稿时间，已对患者随访2年，此时泼尼松7.5 mg，1次/d维持治疗。抗结核治疗18个月停药。期间复查血小板，计数已恢复正常(>100×109/L)，未再出现发热、腹痛、头痛。

讨　　论

国外荟萃分析显示利妥昔单抗治疗SLE各器官受累患者的SLE疾病活动评分和英国狼疮评估组指数在治疗后均有60%以上的改善。国内也有学者报道了从2008年到2009年期间应用小剂量利妥昔单抗(100 mg，1次/周，共4周)治疗10例SLE合并难治性血小板减少患者，5例经治疗后血小板升至正常[2]。本患者应用大剂量激素和激素冲击治疗疗效不佳，服用环孢素后效果欠佳，且出现难以耐受的不良反应，为难治性血小板减少，具有使用利妥昔单抗的指征。本患者在使用利妥昔单抗治疗后第4周血小板即升至95×109/L，此后监测血小板均在正常范围，证明利妥昔单抗治疗有效。

文献报道使用利妥昔单抗安全性高，不良反应主要包括急性期的输液反应和晚期的感染、肠梗阻、肺间质病变等，罕见血栓报道。以“lupus”+“thrombosis”+“利妥昔单抗”为关键词检索PubMed，仅发现2例SLE合并APS患者应用该药后出现血栓事件的报道，以“狼疮”+“血栓”+“美罗华”(利妥昔单抗中文商品名)检索万方数据库，没有想过报道。

2009年Suzuki等[3]报道了2例SLE患者使用利妥昔单抗治疗后出现血栓的病例。第1例为24岁女性患者，诊断为SLE合并APS，存在血小板计数减少，共使用了3次利妥昔单抗治疗，每次接受利妥昔单抗总剂量为1 000 mg，14 d分两次输注。第1次治疗后临床表现明显缓解，无不良反应。4个月后狼疮活动，接受第2次利妥昔单抗治疗，期间出现发热、呼吸困难等输液反应，静脉应用激素控制该不良反应。7个月后行第3次使用利妥昔单抗治疗，同样出现了严重的输液反应；1周后，患者出现高热、头痛、下肢瘫痪，核磁共振检查示横断性脊髓炎，考虑与SLE、APS形成微血栓有关。第2例患者为39岁女性，诊断为SLE合并APS，有深静脉血栓病史，使用利妥昔单抗(1 000 mg，14 d分两次输注)治疗后7个月出现肺栓塞(表1)。本例患者使用利妥昔单抗治疗3个月后，PLT正常，SLE疾病活动评分评分为0，提示狼疮不活动，但出现下肢深静脉血栓和肺栓塞。

上述3例患者均使用了利妥昔单抗，且治疗有效；但均在使用利妥昔单抗后1周、3个月和7个月出现了严重的血栓事件，出现血栓事件时没有原发病高度活动的证据，因此考虑药物所致不良反应可能性大。目前，利妥昔单抗引起血栓的原因不明。Suzuki等[3]报道的1例患者在输注利妥昔单抗后出现了严重的输液反应，有报道利妥昔单抗出现输液反应时血浆肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平显著升高[4]，而TNF-α可诱导出现血栓前状态[5]。另外，利妥昔单抗和抗人嵌合抗体的复合物可激活补体系统，补体与膜表面的受体结合，促发胞内信号转导，招募和活化炎症效应细胞释放炎性因子，诱导出现血栓前状态[5]。以上两方面机制都可引发血栓。Suzuki等[3]报道的另1例患者出现血栓事件是在应用利妥昔单抗7个月后，此时利妥昔单抗已检测不到，不能用利妥昔单抗和抗嵌合抗体的复合物激活补体的机制来解释。该患者存在深静脉血栓史，使用利妥昔单抗 7个月后是否有原发病复发，血栓形成为原发病的表现也不能除外。本例报道的患者使用利妥昔单抗后血小板计数恢复正常，临床没有狼疮活动的证据，既往也没有反复血栓形成史，突然出现深静脉血栓和肺栓塞，与使用利妥昔单抗的相关性更强。这3例均为SLE合并APS患者，使用利妥昔单抗会诱导产生自身抗体，然而这些自身抗体是否也会诱导血栓形成有待进一步研究证实。

随着利妥昔单抗治疗免疫系统疾病应用地不断增加，对利妥昔单抗不良反应的认识也越来越深入。利妥昔单抗治疗SLE合并APS患者时，应注意形成血栓的风险。

(本文图1见封3)

[1]Murray E, Perry M. Off-label use of rituximab in systemic lupus erythematosus： a systematic review[J]. Clin Rheumatol, 2010, 29：707-716.

[2]Chen H, Zheng W, Su J, et al. Low-dose rituximab therapy for refractory thrombocytopenia in patients with systemic lupus erythematosus-a prospective pilot study[J]. Rheumatology (Oxford), 2011, 50：1640-1644.

[3]Suzuki K, Nagasawa H, Kameda H, et al. Severe acute thrombotic exacerbation in two cases with anti-phospholipid syndrome after retreatment with rituximab in phase I/II clinical trial for refractory systemic lupus erythematosus[J]. Rheumatology, 2009, 48：198-199.

[4]Winkler U, Jensen M, Manzke O, et al. Cytokine-release syndrome in patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia and high lymphocyte counts after treatment with an anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab, IDECC2B8) [J]. Blood, 1999, 94：2217-2224.

[5]Koike T, Atsumi T. Antiphospholipid antibodies and cell activation： crucial role of p38MAPK pathway[J]. Lupus, 2005, 24：799-801.