肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术在结直肠癌肝转移治疗中的应用现状

赵志惠 张雷

肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。手术完全切除肝转移灶仍是目前治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，故符合条件的患者均应在适当的时候接受手术治疗［1］。有研究显示，部分行大面积肝切除术后的患者围手术期死亡率和并发症发生率增高，这与术后剩余肝脏体积大小有直接关系［2］。对于需要实施扩大肝切除术的患者如何提高手术的安全性是外科医生的不懈追求。我国上海复旦大学附属中山医院周俭等［3］成功实施了1例联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)治疗不可切除的肝癌。该术式可使肝脏剩余体积在短时间内增长，被认为是革命性的手术策略或肝胆技术的创新突破［4］。

一、ALPPS的发展历史

2007年，德国的Schlitt采用手术方法治疗了1例高位胆管癌患者，术中发现患者的左半肝剩余体积不足以支持患者术后恢复。他在术中决定，只行左肝管空肠吻合。吻合时，因技术原因他沿镰状韧带离断肝脏，即在原位离断肝脏，最后结扎右门静脉，目的是希望肝Ⅱ、Ⅲ段在术后快速增生。患者在术后第8 d进行CT检查，发现左半肝巨大增生。因此，他决定此时行扩大右半肝切除术，患者术后恢复良好。此病例被公认为第一例 ALPPS［5-6］，阿根廷的 Andriani［7］分别于2008年和2010年施行了ALPPS。因为种种原因，他没有对该手术进行报道。ALPPS被第1次正式报道是在2011年南非开普敦第9届欧非肝胆胰会议，德国的Baumgart等用海报的形式报道了3例行ALPPS患者的疗效。2012年，已经有报道使用腹腔镜行ALPPS［8］。截至2013年5月，全球共有10余篇文献与ALPPS相关，累计治疗患者100余例。随着该项技术的应用，在此基础上还产生了左ALPPS、拯救式 ALPPS、右 ALPPS 等变异手术［5，9］。

二、ALPPS的简要操作步骤

联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)是一个非常新的外科手术。临床外科医师对该术式的了解较少。手术通常使用双侧肋缘下中线延长切口进腹，术中超声检查确定肝脏肿瘤的正确位置和分布情况。以左右半肝均有肿瘤为例，第1步手术先切除肝左外叶的所有肿瘤(肝左外叶将成为未来剩余肝脏)，然后切断、缝合门静脉右支，游离右半肝，在镰状韧带的右侧原位劈离肝左外和左内叶，用胶囊包裹游离的右半肝，防止肝脏与周围组织的粘连。7～14 d后，行CT检查确定未来剩余肝脏有无残余肿瘤和肝脏增生是否足够。待剩余肝脏体积迅速增生至安全范围，使用原切口，分离粘连后，切断和结扎右肝蒂，切除巨大或多发的肝癌。与已报道的传统ALPPS比较，增加了原位肝脏离断这一步骤。

三、ALPPS在结直肠肝转移治疗的应用

随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部位、分布等已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的决定因素。现在，决定是否适宜手术的主要因素为剩余肝脏体积，事实上，术后肝衰竭是扩大肝切除术重要的并发症之一。为降低术后因肝衰竭死亡的发生率，外科医师不断寻找新的方法来解决这个问题。这些方法包括肿瘤降期，局部消融降低治疗创伤和使未来剩余肝脏增生等。其中，促使未来剩余肝脏增生的第1个突破点是1980年日本的 Makuuchi［10］首先提出的门静脉栓塞方法。第2个突破点是法国的Adam等［11］使用二步肝切除术法治疗肠癌肝转移患者。不久后法国的Jaeck等［12］实施了另一种二步肝切除术，既在切除左半肝的肿瘤后，栓塞门静脉右支，使无肿瘤的左半肝增生后再进行扩大右半肝切除。然后，瑞士的Clavien等［13］在第一步手术中使用联合楔形切除处理所有左半肝的肿瘤后，结扎门静脉右支，数周后在左半肝增生足够时再行第二步扩大右半肝切除术。同期，法国的Kianmanesh等［14］也实施了二步肝切除术处理多发肝肿瘤。与门静脉栓塞一样，这些二步手术的最大缺点是:(1)两次手术的时间相距太长，平均超过4周，甚至达到2～4个月，在此期间肿瘤可继续进展。(2)术后剩余肝脏增生不足。(3)第1次手术会造成腹腔粘连，使第 2 次手术操作带来一定难度［4，6］。

ALPPS的应用似乎给解决以上缺点带来了曙光［4-5］，因为ALPPS可使剩余肝脏急速增生。Schnitzbauer等［15］采用ALPPS在第一步手术后平均9天内肝脏剩余体积增长74%，这一报道在世界范围内引起巨大反响，剩余肝脏的急速增生可使ALPPS第1次至第2次手术的时间缩短至1周。肿瘤在这样短的时间内进展到不能切除的可能性十分少，同时2次手术时粘连不会太难处理。由于ALPPS两次手术的时间间隔短，患者可于术后较短时间内开始后续治疗。

如此一项具有突破性的手术策略在结直肠肝转移治疗上得到了广泛应用，在世界范围内已有的大宗报道Schnitzbauer等［15］报道的25例患者中14例为结直肠癌肝转移，Sala等［16］报道的10例患者中7例为结直肠癌肝转移，Alvarez等［4］报道的15例患者中有10例为结直肠癌肝转移，Li等［17］报道的9例患者中有3例为结直肠肝转移，Torres等［18］报道的39例患者中虽没有明确说明结直肠癌肝转移患者数量，但提及继发性肝癌患者为32例，患者获得第2步切除肝癌的机会超过90%。ALPPS首先应用于结直肠肝转移患者，个人认为有以下一个原因:(1)继发性肝癌较原发性肝癌常见，国内资料表明二者发生率之比为2～4∶1，而西方数据为20∶1。继发性肝癌又以消化道转移常见，尤以结、直肠易发生。(2)结直肠癌出现肝脏转移主要见于无肝病背景的患者。(3)肠癌肝转移患者早期的症状并不明显，肝功能大多可以代偿，很少合并肝硬化，一般不侵犯门静脉。(4)肠癌肝转移患者随着病情发展，肿瘤增大，转移灶增多，对肝脏产生病理上和空间上的“占位效应”，即从“量变”到“质变”，肝功能失代偿后，患者的症状才逐渐表现出来，如肝区疼痛、乏力、消瘦、黄疽、发热、食欲不振等［19-20］。肠癌肝转移患者因为没有肝硬化及肝损害，为手术切除后肝脏的增生提供了保障。所以，结直肠癌肝转移患者更适合行ALPPS。并有文献资料表明与伴有胆汁淤积的原发性肝癌及胆管癌等患者实施ALPPS比较，结直肠癌肝转移患者实施ALPPS的手术并发症发生率较低［21］。

综上所述，ALPPS作为一项新的术式，虽在国际上是一个十分热点的课题。它的建立是通过很多外科医师的努力完成的。文献资料初步表明［21］，该术式把因剩余肝脏体积不足(＜30%)，不可切除的肝转移灶转变成了可切除，扩大了结直肠癌肝转移手术治疗的适应证。随着研究的深入，ALPPS必将使更多的患者受益。

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