联合长疗程小剂量激素治疗慢性重型乙型肝炎临床分析

江 华

云南省文山州人民医院感染科，云南文山州663000

慢性重型乙型肝炎是我国临床常见的严重疾病，发病机制复杂、病死率高，预后差。糖皮质激素为治疗重型肝炎的主要药物之一，其临床疗效受到肯定，但因其相关的促进病毒复制、加重感染等副作用，其应用价值一直存在较大的争议[1]。但随着血液制品、抗病毒药物、质子泵抑制剂及其他支持治疗技术的研发应用，可明显减少激素的相关不良反应，使其应用已变得相对安全。本研究在抗病毒等综合治疗基础上，联合长疗程小剂量激素治疗慢性重型乙型肝炎取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年12月—2013年5月我院住院的慢性重型乙型肝炎病例83例，诊断均符合相关诊断标准，所有患者随机分为治疗组（激素治疗组）和对照组（非激素治疗组）。其中治疗组44例，男35例，女9例，年龄25～67岁，平均40.2岁；对照组39例，男32例，女7例，年龄23～64岁，平均38.8岁。所有患者入院时均有明显的消化道不适症状，乙肝病毒DNA≥104copies/ml，总胆红素＞171 μmol/L。既往均未进行过核苷（酸）类似物抗病毒治疗。排除严重肝性脑病、自身免疫性肝病、消化道出血等疾病，排除因肝炎引发的肝肾综合征、真菌或严重细菌感染。两组患者在年龄、性别、病情、肝功能等各方面无显著性差异，具有统计学意义。

1.2 治疗方法

对照组予常规保肝、消肿、退黄、保护胃黏膜及防治并发症等对症治疗。治疗组在对照组治疗的基础上加用强的松5 mg，3次/d，餐后口服，观察1周，如患者无不良反应给予加量至10 mg，3次/d，待相关消化道症状减轻，TBil下降50%时逐渐减量，每2周左右减量一次，开始减为10 mg每日早、晚餐后口服，其后每日总量减少5 mg，分次餐后口服，到5 mg时减2.5 mg，2.5 mg后维持一段时间停药，总疗程12周左右。在激素治疗同时加用质子泵抑制剂预防消化道溃疡，小剂量利尿剂预防水钠潴留。

1.3 观察指标

所有病例治疗前均检查血常规、肝肾功能、血电解质、血糖、胆固醇（TC）、凝血酶原活动度（PTA）、乙型肝炎血清标志物、PCR荧光定量HBV-DNA（＜1×103copies/ml为阴性），治疗期间除乙型肝炎血清标志物、HBV-DNA每2周检测一次外，其余指标每3～7 d检测一次。以治疗后第12周为观察终点，并记录住院天数。

1.4 疗效判断

临床治愈：经12周治疗后，消化道症状消失，体征消失，TBil＜34.2 μmol/L，ALT、TC、PTA基本正常。 有效：症状、体征基本改善，TBil＜100μmol/L，ALT接近正常，TC、PTA升高。 无效：未达上述标准、自动出院、死亡、肝移植、等因病情进展终止治疗。有效率=有效例数/总例数。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行分析，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，用（±s）表示。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现

治疗组患者中86.4%的患者1周后消化道症状逐渐减轻，食欲增加，黄疸消退。对照组61.5%的治疗2周后，消化道症状逐渐减轻，食欲增加，黄疸逐渐消退。

2.2 治疗前后肝功能、PTA比较

见表1，示治疗组在治疗前、治疗后比较差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗组治疗后与对照组治疗后相比，两组间的差异有统计学意义（P＜0.05）。说明长疗程小剂量激素治疗慢性重型乙型肝炎疗效显著。

2.3 HBV-DNA变化

治疗组治疗前HBV-DNA水平（6.0±1.9）lgcopies/mL，对照组治疗前为（6.2±1.8）lgcopies/mL，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。至观察终点（治疗后第12周），所有存活病例HBV-DNA均阴转，治疗组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表12 组治疗前后肝功能及PTA变化

2.4 疗效与平均住院日（中位数）

治疗组有效率明显升高，患者平均住院日明显缩短（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗组与对照组治愈有效率比较

2.5 不良反应及并发症

治疗组15例患者出现满月脸，2例患者出现皮肤痤疮，未给特殊处理随着激素减量后好转。治疗期间两组主要并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组肝性脑病、肝肾综合征等并发症发生率较对照组明显降低（P＜0.05）。在抗乙肝病毒治疗中，两组患者服用拉米夫定或恩替卡韦均可耐受，无明显不良反应。

3 讨论

我国为乙型肝炎高度流行地区，慢性重型乙型肝炎发病率、死亡率均较高，病情进展迅速，严重威胁人们的健康[2]，早期表现为极度乏力、严重消化道症状、黄疸进行性加深、出血倾向。有研究显示TBil是影响慢性重型乙型肝炎预后的独立因素[3]，因此尽快消退黄疸显得尤为重要[4]。HBV的持续复制是肝损伤持续存在的根本原因。拉米夫定与恩替卡韦均能快速抑制HBV复制，从而减少再生肝细胞的再感染以及减少感染肝细胞膜上靶抗原的表达，减轻机体超敏反应，还可阻止使用糖皮质激素而导致的HBV复制活跃，慢性重型乙型肝炎早期应用可降低病死率。本研究中两组患者血清HBV-DNA水平下降与临床症状及生化指标改善的时间一致。

糖皮质激素激素是一种免疫调节剂，其可通过抑制T细胞的功能而延缓过强的细胞免疫所致肝损伤，并稳定肝细胞膜，对溶酶体酶、线粒体有保护作用。近年来发现重症肝炎患者肾上腺皮质功能不全，且其功能高低与预后成正比。慢性重型乙型肝炎早期应用糖皮质激素可阻止病情进展，提高生存率。但需注意糖皮质激素是一把双刃剑，其可导致HBV复制活跃，抑制免疫功能而增加感染的危险[1]，长时间使用可导致类库欣综合征、代谢紊乱、消化道出血、骨质疏松等。本研究在抗病毒治疗基础上联合长疗程小剂量激素治疗慢性重型乙型肝炎，取得良好效果，治疗组患者消化道症状明显缓解或消失，食欲增强，黄疸逐渐消退，生化指标好转，平均住院日明显缩短，治愈有效率86.4%，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组患者部分出现满月脸、皮肤痤疮，未给特殊处理随着激素的减量好转。两组在感染、出血、腹水的发生率无显著差异（P＜0.05）。据此，在慢性重型乙型肝炎患者的治疗中，采用抗病毒、保肝、支持等综合治疗基础上，联合长疗程小剂量激素可明显改善患者全身症状，为肝细胞再生和其他治疗药物发挥效应赢得宝贵时间，明显提高了治愈有效率，同时在一定程度上最大限度的避免了致死性并发症的发生，安全性好，临床上可供借鉴和推广。治疗中应密切观察患者病情变化，监测各项生化指标及并发症，及时对症处理。

[1]骆抗先.乙型肝炎基础和临床[M].3版.北京:人民卫生出版社，2006:702.

[2]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华肝脏病杂志，2006，14(9):643-646.

[3]张南，王宇明，邓国宏.慢性重型肝炎患者的预后因素分析及预后模型的建立[J].中华肝脏病杂志，2005，13(10):730-733.

[4]顾长海.病毒性肝炎肝功能衰竭发病机制[M]//顾长海，王宇明.肝功能衰竭[M].北京:人民卫生出版社，2002:151.