提高骨科护理文书质量的有效途径探析

王丽敏

吉林省人民医院，吉林长春130000

护理文书属于护理工作的主要组成部分，比较完整的护理文书资料，能够客观全面地反映出医院的综合护理质量。所以，护理文书记录不但能够衡量出个医院护理管理的水平，还能够衡量医院护理人员的业务水平[1]。可以说，护理文书的书写是否客观真实、准确及时与完整，是判断护理行为科学正确和及时有效及安全的重要依据。当前.护理文书的书写仍然存在着不够客观准确与及时完整等很多问题。这就会造成在医患纠纷发生时，常常使医护人员处在被动的地位。更重要的是护士在书写护理记录时，还会牵涉到很多“举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》等规定的潜在法律问题[2]。基于此，本研究针对如何提高骨科护理的病历护理文书书写质量与水平，通过随机方法，选取本院骨科住院患者病历共750份，针对护理文书记录过程中存在的缺陷展开剖析，并提出对应的防范措施。现进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取本院自2011年1月—2012年12月的骨科住院患者共750份病历资料作为对象。其中属于骨折病历共233份，手外伤患者病历资料180份，骨关节疾病病历共173份，颈、腰椎病病历共164份；手术病历共412份，非手术病历共338份。患者的住院时间为5～30 d，平均住院天数为12 d。

1.2 方法

认真学习《医疗事故处理条例》和《护士条例》、《侵权责任法》及有关的法律法规。以此为参照，严格规范护理文书的书写内容。以骨科护理常规做为护理文书书写的标准，发现有一处书写不规范，则定为不合格。认真检查护理入院评估单和护理记录单，以每份病历合格率大于85%定为合格病例。

2 结果

750份护理文书中，总合格份数为712份，合格率为94.9%，缺陷率为5.1%。存在护理缺陷的记录中，资料不完整、内容不全、漏记、少记等共197份，占26.27%。其次是记录简单，内容空洞贫乏，有错字现象，占到18.13%，同时还存在着字迹不够清晰，存在涂改现象、没有使用医学、护理专业术语、医疗记录和护理记录不一致和出院健康指导缺少针对性等现象。护理记录单书缺陷状况及分布见表1。

3 讨论

护理记录的基本原则 要准确及时、准确完整是护理记录的原则[3]。特别是在抢救危重患者时，通常无法及时地书写护理记录时，这就要求当班护士应在抢救以后的6 h以内进行据实补记。并且进行说明，同时，护理记录的时间与内容应当准确真实，要对患者的主诉与行为都进行全面详细、和客观的描述。在有书写错误时，可用所写的钢笔在错误位置划上双横线，而不得使用刮、粘、涂等方法来消除错误点，并保证原始记录的清晰可辨，签上全名。要按照要求书写，确保字迹清楚，不能涂改护理记录的内容。在表达上，应当重点突出，简洁流畅。更重要的是，医疗护理文件不得有丢失现象，也不得随意得拆散、外借和人为损坏[4]。各项护理记录要首先填写眉栏和页码，护理表格要逐项填写，以防止遗漏现象。

表1 护理记录单书缺陷状况及分布表（份/%）

骨科护理记录存在缺陷的主要原因是护理人员的法律意识淡漠和自我保护意识比较弱。目前由于护理人员缺编严重，造成护理工作任务繁重，在工作中往往轻视护理记录的书写[5]。加之个别护理人员的素质修养比较差.其工作缺乏责任感，导致了护理记录质量的差异。主要表现在不同学历护士的书写质量存在很大的差异，高学历的护理人员通常书写的质量高，而低学历护士由于基础知识不够扎实，其组织表达能力和书写水平一般[6]。从本研究发现，护理文书存在的主要缺陷是：病例资料不够全面和准确，不能达到及时准确和完整清晰，并且护理记录缺乏连续性。再就是对患者的告知内容不够全面。在进行护理时，护理人员应当向患者及其家属详细阐述治疗的目的和各种注意事项，在操作完毕以后，要认真做好各项护理记录。所以必须加强法律法规的学习，不断提高护理人员的法制观念，并减少护理记录缺陷的发生。本资料还显示，护理出院指导缺乏针对性达到78份，占9.33%，不利于患者出院后的恢复。同时，医疗记录和护理记录不一致的共有78份，占10.4%，这往往会引起患者及其家属的质疑，所以，应当保证医疗护理记录的连贯性和真实性，这样才会减小护理纠纷的发生。

加强护理文书的质量控制。护理文书属于医院重要的档案资料。所以，必须完善医院病案管理制度，不断加强对护理病历的质量控制，要妥善保存患者的体温单、医嘱单，尤其是护理记录单，它作为病历的主要部分，随同病历一起放置，在患者出院以后，送至病案室进行长期保存[7]。同时要不断强化相关法律法规知识的学习，并规范护理行为.护理记录应当体现出骨科专科的护理特点。在护理质量控制方面，严把质控关，加强对护理文书的检查和监督，努力提高护理病历书写的水平[8]。同时要不断提高护理专业能力和核心能力的培养，加强“三基”知识与技术操作的训练，强化护理记录的书写规范。

总之，护理人员应当深刻意识到护理记录的重要作用，在护理文书的记录与管理过程中，努力做到细致认真，高度负责，严格遵守护理专业技术规范，必须保持护理文书和医疗记录的高度一致。从而减少医疗纠纷的发生。同时加强护理文书的质量控制与检查监督。并持续地进行改进，从而不断地提高护理文书的书写质量与水平。

[1]黄英隆,陈振兰,黄雅意.强化护理文书的规范性是提高护士法律意识的保证[J].医学文选，2010,18(6):120-121.

[2]龚小青.1000份神经内科护理文书记录分析[J].现代医药卫生，2007,12(20):95.

[3]黄复香,向亚华.护理文书书写缺陷分析及对策[J].当代护士(专科版)，2008,10(2):103-104.

[4]王春花.护理文书书写缺陷分析及干预对策[J].中国医疗前沿，2007,9(6):177-178.

[5]李旭英.常见护理记录缺陷分析与对策[J].湖南师范大学学报(医学版)，2011,18(3):69.

[6]王素云,王静,张文静.护理文书书写中潜在的法律问题及风险防范[J].中国误诊学杂志，2009,13(8):57.

[7]郭腊平,周晓琴,郜素华.护理文书记录中的缺陷分析和对策[J].护理研究，2006,11(15):83.

[8]梁丽珍,白风枝,梁海英.一般护理记录存在的问题与对策[J].国外医学.（护理学分册），2012,10(3):339.