内科胸腔镜检查对胸腔积液鉴别诊断的价值

杨 丽 张家庆 王 苹钱斓兰 陆俊羽

2654300 建水，云南省建水县人民医院

杨 丽，张家庆，王 苹，等.内科胸腔镜检查对胸腔积液鉴别诊断的价值［J/CD］.中华肺部疾病杂志:电子版，2013，6(6):525-528.

胸腔积液是临床上常见及多发原因引起的，明确胸腔积液的病因对于后续治疗尤为重要。一般情况下，通过病史及胸水实验室检查能够提供临床诊断依据，但不足以确诊。内科胸腔镜下胸膜活检术大大提高了胸腔积液的病因诊断率，为患者的治疗与评估预后提供了重要的价值［1-4］。我们对2009年12月至2012年12月我科收治的231例不明原因的渗出性胸腔积液患者进行了内科胸腔镜检查并进行回顾性分析，其中结核性和肺癌相关的恶性胸腔积液共214例，占92.64%。现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

2009年12月至2012年12月我科收治的231例胸腔积液患者。其中男性 130例，女性101例，年龄 16～86岁，平均年龄 52.39±14.06岁;平均病程46.32±58.45 d。发热患者17例;单侧胸腔积液患者208例，双侧23例;所有患者均为入院后结合临床资料、实验室检查及胸腔积液常规、生化等检测后仍不能明确积液原因的渗出性胸腔积液患者，遂进行了内科胸腔镜检查。

二、研究方法

1.检查设备:Olympus生产的LTF-240型电子胸腔镜，配套设备包括:EV IS-240光源和电视系统、胸部穿刺套管、活检钳、带侧孔的引流硅胶管、水封瓶等。

2.术前准备:患者检查前24 h内完善胸水超声定位、心电图、血常规、凝血功能、乙肝病毒、HIV、梅毒等相关检查及化验。于超声定位点行胸腔穿刺抽液术，量多者抽胸水800 ml，量少者抽尽胸水，并依据抽液量打入相应量的空气造成人工气胸。立即复查胸部X片，了解人工气胸形成情况。术前0.5 h肌肉注射哌替定50 mg，术前10 min予以咪达唑仑5 mg 静推［5］。

3.操作过程:手术在胸腔镜检查室进行。患者取健侧卧位，予心电、血压、脉搏血氧饱和度监测、持续低或中流量吸氧。取患侧腋中线4～6肋间为手术切口，或根据术前复查的胸片定位，避开黏连带，常规消毒、铺巾，在切口处先予2%利多卡因5～20 ml逐层局部麻醉。将内科胸腔镜经套管送入胸膜腔，先吸除胸液，按适当顺序全面观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围的胸膜，对可疑病变进行多部位活检并送病理检查。术毕尽量吸尽胸腔内气体，必要时留置胸腔闭式引流管。

4.统计学分析:所有资料处理用SPSS13.0软件包进行分析，检测结果以(±s)表示，结核组与癌性组之间的比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、病因构成

231例胸腔积液患者中，结核性患者104例，占总人数比例为45.02%;肿瘤患者119例，占总人数比例为51.52%，其中肺和胸膜肿瘤114例，占总人数比例为49.35%，其它系统肿瘤5例，占总人数比例为2.16%，具体为淋巴瘤患者4例，多发性骨髓瘤患者1例;除结核性和肿瘤性疾病之外，肺炎旁积液患者1例，占总人数比例为0.43%;嗜酸性粒细胞增多症患者1例，占总人数比例为0.43%;先天性上腔静脉发育不全患者1例，占总人数比例为0.43%;未确诊患者5例，占总人数比例为2.16%。

肺和胸膜肿瘤患者中，腺癌最多，为95例，占总人数比例为41.13%;鳞癌患者6例，占总人数比例为2.60%;小细胞癌患者5例，占总人数比例为2.16%;肺部其他类型癌4例，占总人数比例为1.73%，包括低分化癌2例，表皮样癌1例，神经内分泌癌1例;胸膜肉瘤患者2例，占总人数比例为0.87%;良性胸膜间皮瘤患者2例，占总人数比例为0.87%。

二、结核组与癌性组临床资料分析

结核组共104例，癌性组共114例，两组之间平均年龄、病程均有显著性差异(P＜0.001);结核组中有发热症状的患者明显多于癌性组;两组患者单侧、中等量黄色胸腔积液均居多，但结核组血性胸腔积液患者少于癌性组，见表1。

表1 渗出性胸腔积液患者临床资料及实验室检测结果

三、结核组与癌性组胸水生化检查

结核组腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)、结核组乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)显著性高于癌性组(P＜0.001，P＜0.05);癌胚抗原(carcino embryonie antigen，CEA)显著性低于癌性组(P＜0.001)。

四、结核组与癌性组内科胸腔镜下表现

结核组胸膜白色粟粒结节表现的45例，(占总数43.27%)，广泛黏连 29 例，占总数27.88%;大小不等结节、胸膜增厚及胸膜充血共30例，占总数28.85%;癌性组胸膜大小不等弥漫结节93例，占总数84.55%，白色粟粒样结节、广泛黏连、胸膜增厚呈苔癣样变及胸膜充血共17例，占总数15.45%，见图1。

图1 胸腔镜下胸膜病变表现

所有患者均顺利完成胸腔镜检查，术中、术后无严重并发症出现。其中有10例患者术后感胸痛，经口服止痛药后症状消失;4例出现皮下气肿;2例持续性气胸，经胸腔闭式引流术后好转出院。

讨 论

胸腔积液是常见的内科体症，其原因繁多，病因不同则治疗手段截然不同。因此，早期明确胸腔积液的病因，尽早治疗，可明显缩短病程，减轻患者的负担。通常胸腔积液的病因诊断需依据临床症状、胸水常规生化检测及胸膜活检。然而，依据临床症状及胸水常规生化检测结果怀疑为恶性胸腔积液的患者，只有少数能够通过胸水细胞学检查明确诊断。结核性胸腔积液查到结核杆菌的更是少之又少，绝大部分是临床诊断。因此胸膜活检术显得尤为重要。经皮穿刺胸膜活检术虽然操作方便，但盲目性的胸膜活检的阳性率不高，且对于膈胸膜、脏层胸膜与纵膈胸膜病变引起的胸腔积液价值也不大［6-7］。胸腔镜下胸膜活检术是一种微创手术，能够通过特殊内窥镜设备与光源及照相系统，观察胸膜的病变和胸腔内结构，直视下在病变区域取活检，阳性率远远高于经皮穿刺胸膜活检术［8-10］。本组231例患者，经胸腔镜明确的诊断率高达97.8%。因此，胸腔镜对不明原因胸腔积液，是一种非常精确的诊断手段，值得推荐［11］。

文献报道，我国渗出性胸腔积液以结核性与恶性为主［12］。本研究对经胸腔镜检查的231例不明原因渗出性胸腔积液患者的病因进行回顾性分析，结核性胸腔积液与癌性胸腔积液分别占45.02%与47.62%，占所有患者的92.62%，与文献报道相一致。从本研究的数据可以看出，结核性胸腔积液的患者更年轻，病程较短，发热症状更多，胸水以黄色更多见，胸水量也以中等为主，胸水常规中ADA、LDH均较高。癌性胸腔积液患者年龄多较大，病程更长，通常不发热，以血性胸水多见，胸水CEA较高。同时，胸腔镜下结核组主要表现为粟粒样小结节居多，且不同时期可表现为不同程度的胸膜黏连;但癌性组大部分表现为大小不等弥漫结节或单发较大结节。虽然临床症状及胸水化验的显著差别有助于鉴别渗出性胸腔积液，但无法确诊，而胸腔镜下胸膜活检术可获得疾病的病理诊断，结果更客观、确切，能最终确诊［13-14］。

胸腔镜检查最常见的并发症有出血、气胸，发生率约为2～3%，且死亡率极低［15］。其他相对多见的并发症有皮下气肿、术后发热、伤口感染、心律失常、低血压、肿瘤胸壁转移等［16］。在本研究中，胸腔镜的并发症为6.93%。主要表现为胸痛，占并发症的62.5%。出现了4例皮下气肿及2例持续气胸，行胸腔闭式引流后好转出院，无出血并发症的出现。文献报道，即使患者本身合并多种内科疾病，行胸腔镜检查时并发症的发生率亦未增加［17］。因此，内科胸腔镜检查是一种简单、安全、有效、高阳性率的微创检测方法，对于不明原因的渗出性胸腔积液的病因诊断具有重要的价值，可对疾病的治疗及预后提供确切依据，对合适的患者积极开展胸腔镜检查值得推荐［18-20］。

1 Sayir F，Cobanoglu U，Mergan D，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for malignant pleural effusions［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2011，12(2):415-418.

2 Scarci M，Zahid I，Billé A，et al.Is video-assisted thoracoscopic surgery the best treatment for pediatric pleural emphysema［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，13(1):70-76.

3 Michaud G，Berkowitz DM，Ernst A.Fluoroscopy for diagnosis and therapy for pleural effusions［J］.Chest，2010，138(5):1242-1246.

4 Schneider CR，Gauderer MW，Blackhurst D，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery as a primary intervention in pediatric Para pneumonic effusion and emphysema［J］.Am Surg，2010，76(9):957-961.

5 刘 伟，金发光，傅恩清，等.内科胸腔镜对大量胸腔积液的诊断价值［J］.临床肺科杂志，2010，15(2):175-176.

6 Light RW.Diagnostic principles in pleural disease［J］.Eur Respir J，1997，10(2):476-481.

7 Ferrer JS，Muoz XG，Orriols RM，et al.Evolution of idiopathic pleural effusion:a prospective，long term follow up study［J］.Chest，1996，109(6):1508-1513.

8 姚小鹏，李 强，白 冲，等.224例胸腔积液胸腔镜检查术分析［J］.中国内镜杂志，2006，12(2):192-193.

9 李永怀，祝 杨，王勋伟.胸腔镜检查诊断不明原因胸腔积液临床分析［J］.临床肺科杂志，2009，14(10):1295-1296.

10 Colt HG.Thoracoscopy:a prospective study of safety and outcome［J］.Chest，1995，108(2):324-329.

11 Wang Z，Tong ZH，Li HJ，et al.Semi-rigid thoracoscopy for undiagnosed oxidative pleural effusions:a comparative study［J］.Chin Med J，2008，121(15):1384-1389.

12 孙卫红，钟爱虹，魏淑芳.内科胸腔镜检查结核性与恶性胸腔积液的对照研究［J］.中国热带医学，2011，11(6):739-740.

13 孙瑞琳，金发光，谢永宏，等.内科电子胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的临床观察［J/CD］.中华肺部疾病杂志:电子版，2011，4(3):179-181.

14 金发光，李王平，傅恩清，等.内科胸腔镜在原因不明胸腔积液诊断中的价值及安全性评价［J/CD］.中华肺部疾病杂志:电子版，2010，3(2):86-89.

15 Hooper C，Lee YC，Maskell N.Investigation of a unilateral pleural effusion in adults:British Thoracic Society pleural disease guideline 2010［J］.Thorax，2010，65(Suppl 2):4-17.

16 Lee P，Colt HG.Rigid and semi rigid fluoroscopy:the future is bright［J］.Respiratory，2005，10(4):418-425.

17 Metintas M，Ak G，Yildirim H，et al.The safety of medical thoracoscopy in a group at high risk for complications［J］.J Bronchology Interv Pulmonol，2013，20(3):224-231.

18 张 健，王 磊，常 浩，等.应用电视胸腔镜诊治病因不明胸腔积液的疗效观察［J］.现代生物医学进展，2012，12(24):4658-4660.

19 尚立群，王 伟，李学昌，等.电视胸腔镜手术的临床应用［J］.海军总医院学报，2009，22(1):9-12.

20 赵云平，蒋耀光，王如文，等.电视胸腔镜诊断和治疗顽固性胸腔积液的体会［J］.第三军医大学学报，2007，29(9):853-854.