经皮肾镜取石术治疗上尿路结石新进展

常丛旺 王学华

[摘要] 上尿路结石发病率高，严重影响人类健康及生活质量，随着医疗技术的飞跃发展，经皮肾镜取石术治疗肾及输尿管上段结石以其出血少、创伤小、手术时间短、术后并发症少等优点，在有条件的医院广泛应用。尤其是微创经皮肾镜取石术的广泛应用和新型手术器械的发明应用，使得手术安全性进一步提高，其有望成为治疗肾及输尿管上段结石的主要方法之一。同时，该术式也存在一些亟待解决的问题。本研究就经皮肾镜取石术治疗上尿路结石做一综述。

[关键词] 经皮肾镜取石术；肾结石；上尿路结石；进展

[中图分类号] R693+.4???[文献标识码] A???[文章编号] 2095-0616（2012）21-60-04

New progress of percutaneous nephrolithotomy in treating urinary calculus

CHANG?Congwang??WANG?Xuehua

Department of Uropoiesis Surgical，Clinical College of Luzhou Medical School the First People's Hospital in Yibin City，Yibin 644000，China

[Abstract] The high incidence of urinary calculus influence human health and the quality of life seriously，with the rapid development of medical technology，PCNL in treating renal and upper ureteral calculi with its less bleeding，small trauma，surgical time is short，less postoperative complications etc，and in the conditional hospital are widely used in the treatment of complex renal and upper ureteral calculi.Especially minimally invasive MPCNL，extensive application and new surgical instruments invention，make the safety of the operation further improved，and its treatment of renal and ureter is expected to become one of the main methods of treating upper ureteral calculi.At the same time，the operation also exist some problems to be solved.This study introduces the treatment of upper ureteral calculi by PCNL.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy；Kidney stones；Upper ureteral calculi；Progress

泌尿系结石是泌尿外科常见病，在大部分地区占据住院患者首位。欧美国家的流行病学资料显示，尿路结石影响全世界5%～15%的人口[1]。我国南方地区发病率高达5%～10%，年新发病率约150～200/10万，其中25%的患者需住院治疗[2]。由于生活水平的提高和饮食结构的改变，泌尿系结石的发病率也由最初的下尿路结石为主转变为上尿路结石为主。如何安全、高效地治疗上尿路结石成为泌尿外科医师工作的重点之一。

根据结石成分、形态、大小及数量的不同，治疗方法也多种多样。除部分单发小结石适合溶石排石治疗外，多数上尿路结石需外科干预。上世纪80年代以前，传统开放手术是上尿路结石的主要治疗方法。近年来，随着体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石取石术及PCNL的发展成熟，在有条件的医院，90%以上的上尿路结石可采用微创治疗如微创经皮肾镜取石术（mini-percutaneous nephrostolithotomy， MPCNL）且并发症极少，而开放手术治疗的机会越来越少[3]。尤其是PCNL的迅猛发展和广泛应用，在泌尿外科的发展史上具有里程碑式的意义。

1?PCNL的发展演变

PCNL的历史可追溯到二十世纪四十年代，1941年Rupol和Brown曾利用内窥镜从手术肾造瘘口取出开放手术后残留的结石；1955年，Goodwin就利用穿刺针行经皮肾穿刺治疗肾积水，1976年Fernstrom与Johansson完成首例经皮肾镜取石术（percutaneous nephrostolithotomy， PCNL）开启了PCNL技术的先河。上世纪80年代，随着更加安全的ESWL和输尿管镜技术的普及，PCNL一度进入低潮。近年来，由于出现了更加高效的气压弹道碎石、超声吸附碎石、激光碎石等碎石技术，以及经皮肾穿刺微造瘘技术的快速发展，使PCNL又得到新的重视并广泛应用于临床[4]。

1984年，我国引进PCNL的技术和设备，在北京、上海等地开展并取得成功。但早期的经皮肾镜镜体相对粗大，多为26F～36F，穿刺通道较大，术中极易损伤肾实质叶间动脉，撕裂肾盏，造成大出血[4]。1992年吴开俊、李逊等[5]创造性地提出了将穿刺通道扩张到14F～16F的经皮肾微造瘘术，并利用此通道行二期经皮肾输尿管镜碎石取石术，而后又在此基础上提出了更为简单实用的一期同时穿刺取石的MPCNL，并逐步在国内推广应用，手术适应范围逐渐增大，并应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石[2]。

2?碎石技术发展演变及趋势

开展PCNL手术必须配备体内碎石设备，目前常用的体内碎石方法有气压弹道碎石、激光碎石、液电碎石、电子能动碎石和超声碎石[3]。早期PCNL多采用气压弹道碎石，对于质地较硬的铸型结石易损伤肾盂黏膜引起出血，影响视野，碎石效率相对低，联合超声吸附后不仅碎石效率有所提高，同时可以降低肾盂内压力，特别是瑞士第四代超声联合气压弹道碎石清石系统的研制成功，进一步缩短了手术中碎石取石时间，提高了手术安全性[4]。另外，钬激光应用于PCNL后也明显提高碎石效率。钬激光波长2 140 nm，可被水吸收，最大穿透能力0.5 mm，具有切割和凝固止血的双重效应，在治疗肾结石同时也可以治疗肾盂输尿管连接部梗阻；同时，钬激光的热效应具有杀菌作用，用于治疗感染性结石有减少术后炎症反应综合征的作用。有研究指出，钬激光碎石效率与激光能量密度有关：碎石速度与功率呈正相关，大功率钬激光（60 W）光纤并不是直接与结石接触，而是类似于消融、汽化结石，能快速将结石碎成粉末状，产生的碎石屑直径<5 mm，能经16F扩张鞘顺畅流出体外，可显著缩短取石时间，提高手术效率[6]，用于复杂肾结石有明显优势。

3?辅助设备

肾镜是PCNL必备的器械，目前使用的肾镜可分为硬性肾镜和可曲性肾镜，规格有15F ～ 27F。在广泛开展的MPCNL中，由于其通道仅为15F～18F，术中需依赖于输尿管镜代替肾镜，由于输尿管镜自身的结构特点，其应用于MPCNL时存在镜体过长、可操作通道小、视野小等不足，影响手术操作。2009年，由广州医学院港湾医院李逊教授通过多年临床经验总结设计的“李逊微创肾镜”获国家专利，该肾镜是为MPCNL专门设计，镜身长25 cm，粗12F，由德国一家公司生产并广泛应用于临床。徐桂彬等[7]通过对照研究证实，应用新型微创肾镜代替输尿管镜，取石速度明显加快，具有减少手术时间、降低手术出血量的优点。该肾镜是MPCNL的专用镜体，也是中国人为泌尿外科微创历程上做出的巨大贡献。为了尽量减少穿刺通道，并最大限度地取尽结石，输尿管软镜和膀胱软镜被引入PCNL术中，熟练的医师可通过单通道用软镜检查绝大部分肾盂，并利用激光粉碎结石，有效地降低了残石率，并可避免因角度问题对盏颈造成的撕裂，进一步降低了手术并发症。另外，一种叫做吸引碎石清石鞘的新发明最近在PCNL术中得到应用，报道认为应用吸引碎石清石鞘行MPCNL治疗上尿路结石安全、高效，临床效果显著[8]。

目前绝大部分PCNL均需在影像学引导下进行，X线在国外最为常用，其图像直观，可以从多个角度连续跟踪观察结石，但X线对患者及术者均有放射性损害[9]。螺旋CT在临床中的应用也非常普遍，术前CT扫描+三维重建+结石成像不仅可以准确了解结石的大小、形态、位置，还可以清楚观察肾脏的功能、肾盂肾盏的形态，有助于术者设计出最佳的穿刺通道，提高穿刺成功率及结石清除率，减少术后并发症[10]。但CT用于术中定位成本过高而不便广泛应用。国内学者多采用普通B超或彩超引导，同样有直观的影像，且对阴性结石有效，如采用彩超，术中不仅可以增加分辨率，还可以观察肾脏血流，引导穿刺针走向，对规避叶间血管有很大帮助。另外，手术结束时应用超声排查有无残石，并准确引导镜体寻找残石，能有效降低残石率，另外，通道建立失败往往发生在开展PCNL手术的初期，术者缺少操作经验，仅少数是因为患者体型或肾脏炎症、水肿、无积水等原因造成，因此， 术者应在手术开展初期加强超声的学习和应用[11]。

4?麻醉及体位

PCNL常用的麻醉方式为全身麻醉或腰麻联合硬膜外麻醉。手术的常规体位为俯卧位，但在该体位下手术患者舒适性较差，不能耐受长时间手术，容易导致恶心、呕吐、呼吸困难、循环波动、肩痛[12]，尤其是肥胖患者和心肺功能不全者。另外，该体位患者面部朝下，麻醉师不易观察患者病情变化，不能及时发现异常，有可能丧失有效的抢救时机，也不利于紧急情况下迅速抢救[13]。Valdivia等[14]首先报道应用仰卧位对557例患者施行PCNL，认为患者术中感觉舒适自在，而手术效果与仰卧位疗效无明显差别。手术医师应根据患者具体情况及个人习惯选择合适的体位。

5?关于通道的研究

穿刺通道的选择往往关系到出血量的多少以及是否能单次彻底清除结石。临床研究中关于通道的讨论很多。理想的经皮肾穿刺通道应当是与肾脏距离最短，尽可能地到达各组肾盏，最大限度地处理结石[15]。就选择上盏、中盏或下盏哪一个盏最理想的研究上，Wong等[16]以肾上盏为目标盏穿刺造瘘行单通道治疗直径≥5 cm的完全性鹿角形结石，结石清除率达95%，胸膜损伤概率为2.8%；Netto等[17]比较不同肾盏作为通道清除结石的情况，经上盏碎石的结石清除率为87.5%，多通道碎石的清除率为84.8%，经中下盏碎石的清除率为80%，总的并发症率为28.5%，其中经上盏并发症率为25%，多通道碎石清除率达45.2%。在选择单通道还是多通道的研究上，Kukreja等[18]研究发现，MPCNL出血主要发生于盏颈撕裂等严重并发症，而多通道取石并没有明显增加手术出血量。Hegarty等[19]通过对比发现，如果根据肾脏结石的大小、位置和集合系统的解剖情况选择合适的通道进行手术，单通道PCNL治疗平均表面积423 mm2的较小肾结石与多通道PCNL治疗平均表面积2 156 mm²的鹿角形结石和较大的肾结石，其出血量和并发症并无明显增加。但Martin X等[20]报道称，随着穿刺通道数量的增加，肾及其周围脏器损伤的风险增加，术中术后出血量也随之增加。在实际工作中，通道位置及数量的选择往往取决于结石及肾脏本身的情况，应具体情况具体对待。

6?临床应用进展

上世纪80年代早期，由于技术及设备限制，PCNL仅用于治疗有适量积水的中等大小的结石，复杂的铸型结石和特殊类型结石仍需开放手术，随着技术革新，PCNL的适应证逐渐扩大。2005年AUA指南推荐：直径>20 mm或表面积>500 mm²的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术 [21]。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南根据国内情况进一步指出：所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿角结石、长径≥2 cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。由此可以看出，PCNL已全面取代开放手术，成为复杂性肾结石手术治疗的金标准[2]。针对输尿管上段结石，李维国等[22]报道，MPCNL治疗输尿管上段结石成功率96.3%，较输尿管镜碎石术83.1%高。指南同时指出，适用于输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5 cm的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。另外，特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石、肥胖患者的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等[2]，应用PCNL亦安全有效。国内多家单位采用MPCNL技术治疗孤立肾铸型结石，结石总清除率约为90%[23-25]。

7?合并症及其处理

7.1?出血

PCNL最常见的并发症是出血。术中出血主要与穿刺位置选择不当损伤血管有关；术后迟发性出血与小动脉损伤后形成的假性动脉瘤或动静脉瘘有关[26]。Gernno等[27]回顾性分析772例行传统PCNL患者，术后严重出血18例，发生率为2.3%。何永忠等[28]报道，传统PCNL术后大出血发生率4.4%。刘永达等[29]总结了3 857例MPCNL患者资料，术后严重出血发生率仅0.4%，较传统PCNL术后大出血率明显减少。目前比较公认的出血原因有穿刺针损伤肾段或叶间动脉、筋膜扩张器进入过深损伤对侧肾实质或肾盂黏膜下血管、镜体摆动撕裂肾实质或盏颈、合并感染、多通道取石、肾功能不全等。如为轻微出血，不影响手术，可术后夹闭肾造瘘管并用气囊导管压迫，多可自行止血；如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫并夹闭导管，必要时输血，保守治疗效果不佳者行肾动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探查。

7.2?炎症反应综合征（SIRS）

魏武等[30]报道MPCNL术后SIRS发生率高达9.8%，其研究认为SIRS发生率增加的因素包括：术前尿路感染、结石负荷过大，手术时间长及术中灌注压力过高等。患者术后可表现出高热、寒战，体温>39℃，白细胞>12×109/L，严重时出现血压下降、呼吸急促等感染性休克症状。治疗需积极给予扩容、抗感染、适当应用激素等，同时需保持肾造瘘管、双J管及尿管通畅，经过积极抢救，患者多可治愈。为避免SIRS发生，术前应积极控制感染，术中有效控制手术时间、避免肾盂内高灌注压、动作轻柔、避免肾盂黏膜损伤等。

7.3?邻近脏器损伤

李炯明等[31]汇总4 533例应用MPCNL治疗上尿路结石的患者，术后发生结肠损伤5例（0.11%），经保守治疗痊愈；胸腔积液6例（0.13%），2例行胸腔穿刺引流，4例液体自行吸收；无肝、脾、肺等脏器损伤。尤其对于既往有腰腹部手术史的患者，术前CT扫描及术中联合超声准确定位可减少临近脏器损伤。

8?存在的问题及未来展望

PCNL技术经过半个多世纪的发展已成为一种成熟的手术方式，在有条件的医院得到普遍开展，并成为治疗复杂肾结石的首选治疗方案之一[32-33]。但实际工作中也存在较多问题。首先，手术器械昂贵，且易损坏，尤其是近年来受到泌尿外科医师青睐的钬激光及软镜。钬激光碎石时如使用不当，极易损伤光纤。硬质镜检查时留有盲区，而软镜尤其是输尿管软镜由于长且纤细，维护工作也是临床工作中的一大难题，同时也限制了其广泛应用[34]。另外，因PCNL手术导致患者失肾甚至死亡的情况仍时有发生，但是大多发生于手术开展的初期。因此，进一步加强内镜手术准入制度，通过系统规范的内镜操作培训，缩短医师成长周期，提高手术成功率，降低并发症，对泌尿外科医师来说极为重要。

在未来的工作中，笔者应不仅仅停留在熟练的技术层面，而应更加关注微创理念的贯彻，使患者在尽可能小的创伤下保持术中术后内环境的稳定[35]。笔者相信，随着科技的进步，会有更先进的技术和设备应用于PCNL手术中，泌尿系结石将被通过自然通道、利用微型机器人彻底清除，或者用高效能的体外碎石机将结石消融，为患者带来更加微创、安全的治疗方法。

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（收稿日期：2012-04-05）