临床路径在基层医院RVD患儿中的应用及临床评价

周 进

(霍邱县第一人民医院儿科，安徽六安 237400)

临床路径(clinical pathway)是指由医疗健康机构的一组多学科专业人员(包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等)共同制定的，针对某一特定疾病或手术的标准化的照顾计划[1]。临床路径有严格的工作程序、准确时间要求的诊疗计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务[2]。2009年7月起我国卫生部推行临床路径管理，2010年10月起霍邱县第一人民医院儿科对轮状病毒肠炎住院患儿实施了临床路径管理，取得了满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 临床路径组:2010年10月至2011年5月我院收治的轮状病毒肠炎(RVD)患儿40例，诊断和治疗方案根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》[3]中RVD临床路径标准住院流程，标准住院日4-7d。40例患儿，年龄5-24月，男15例、女25例，轻度脱水26例、中度脱水14例，电解质紊乱32例，代谢性酸中毒34例，良性惊厥2例，心肌损害5例。进入路径的标准:①第一诊断必须符合ICD-10:A08.001轮状病毒肠炎疾病编码;②当患儿同时合并其它疾病，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施流程时，可以进入临床路径。

⑴患儿入院后第1d必须检查的项目:血常规、尿常规、大便常规;C反应蛋白(CRP);肝肾功能、血电解质;大便轮状病毒检测;另外，根据患儿病情可选择血气分析、心肌酶谱、头颅CT等。⑵治疗方法:低乳糖奶粉喂养;口服补液盐或静脉补液;肠道菌群调节剂;胃肠粘膜保护剂;适当应用抗病毒药物，如病毒唑，禁用抗菌素。⑶必须复查的检查项目:血常规、尿常规、大便常规;血电解质。⑷出院标准:体温正常，腹泻好转;无呕吐，脱水纠正;大便常规、电解质正常。⑸发生变异及原因分析:住院期间感染其它疾病或原有其它基础疾病于住院期间复发，需要处理干预;病情好转签字出院，但未达到标准住院日或无效转院。

1.1.2 传统治疗组:2010年1月至2010年9月以RVD作为第一诊断的患儿40例，诊断完全符合《临床诊疗指南-小儿内科分册》[3]中RVD诊断标准。40例患儿，年龄6-22月，男18例、女22例，轻度脱水27例、中度脱水11例、重度脱水2例，电解质紊乱34例，代谢性酸中毒31例，良性惊厥3例，肝功能损害2例，心肌损害6例。传统治疗组与临床路径组患儿性别、年龄及病情程度等比较，差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

传统治疗组患儿住院期间采用静脉补液纠正脱水、电解质紊乱，大部分病例(62.5%，25/40)使用抗菌素(如头孢他啶、阿莫西林-克拉维甲酸等)，部分病例使用或合并使用清热解毒中成药如炎琥宁、喜炎平等，同时口服思密达、妈咪嗳、杜拉宝等药物。

1.2 观察指标

1.2.1 家长满意度和家长签字出院比例:在患儿出院时采用满意度调查表对家长的满意度进行问卷调查，包括满意、较满意、不满意，以满意+较满意的例数计算满意度;同时统计两组患儿家长签字出院的比例。

1.2.2 其它指标:对比两组患儿抗菌素的使用率，平均住院时间，平均住院费用。

1.3 统计分析 采用SPSS 15.0统计软件包处理数据，两组间计数资料的比较行卡方检验、计量资料的比较行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿家长的满意度和签字出院比例 临床路径组患儿家长的满意度为100%，明显高于对照组的82.5%(P＜0.01)，见表1。临床路径组1例患儿因并发“急性支气管炎”于入院第3d退出临床路径，无效转院或未达到标准住院日好转签字出院6例，家长签字出院比例为17.5%;传统治疗组无效转院11例，未达到标准住院日好转签字出院2例，共13例，占32.5%。

表1 患儿家长的满意度(n=40)

2.2 两组患儿的抗菌素使用率、平均住院时间和住院费用 临床路径组患儿的抗菌素使用率、平均住院时间和平均住院费用均明显低于传统治疗组，差异具有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 两组患儿的抗菌素使用率、平均住院时间和住院费用(n=40)

3 讨论

临床路径在欧、美以及部分亚洲国家已得到广泛推广，美国已有60%以上的医院应用了临床路径[4]。20世纪90年代以来，我国的一些综合性医院也先后应用了临床路径。临床路径是符合成本、效益规律的“管理式照顾”的一种新模式，它的实施多选择诊断明确、治疗护理有模式可循、手术或处置方式变异性小的疾病或手术[5-6]。小儿RVD诊断明确，变异性小，完成率高，符合临床路径的定义要求，适于实施临床路径管理[7]。

有研究表明，平均住院时间是影响平均住院费用的因素之一，要减低平均住院费用，就应在保证诊疗效果的基础上缩短无效住院时间[8]。实施临床路径管理，医护人员能够全面准确地观察患儿病情，同时紧凑合理地安排住院各时间段所需的检查、治疗及护理，从而缩短了无效住院时间。另外，临床路径标准化的工作流程规范了医疗行为，医生对同一疾病做出基本一致的处理，控制和规范了治疗费、药费、检查费等，有效降低了患儿的住院费用。本研究发现，与传统治疗组比较，临床路径组患儿的住院时间明显缩短、住院费用明显降低。

另外，实施临床路径可促进医患和谐，从而提高患者的满意度、降低签字出院的比例。小儿RVD呈秋冬季发病的流行特点，发病时患儿上吐下泻、发热、精神萎靡，但病情痊愈需要一个过程，易导致家长焦虑、抱怨。传统的诊疗管理模式下患者满意度较低、自动签字出院比例高。实施临床路径管理，医护人员按路径要求向家长讲解整个诊疗经过，家长事先了解了疾病的发展，可能出现的并发症及每天的治疗、护理、检查项目及大概的出院时间表，让家长享有充分的知情权。同时，由于临床路径管理制定了标准化、规范化诊疗方案，避免了滥用抗菌素、无指征使用抗菌素的弊端，对患儿病情的恢复具有重要意义[9]。本组资料的结果亦证实了这一点。

总之，在RVD的诊疗中实施临床路径管理，维护了患者的知情权，提高了患儿家长的满意度，扩大了基层医院的社会效益、公众信誉度和医院的知名度，亦改善了医患关系，促进了医患和谐[10]。同时，在基层医院对RVD实施临床路径管理有效遏制了滥用抗菌素，缩短了平均住院日、降低了平均住院费用，有效的利用了医疗资源，也证明了RVD临床路径在基层医院的实施是可行的，既节约了医疗资源，又带来了社会效益，值得推广。

[1]吴袁剑云，英立平.临床路径实施手册[M].北京:北京医科大学出版社，2006.223.

[2]严记林，彭永娥.开展临床路径的影响因素分析及意义[J].中国医学创新，2011，8(20):189-190.

[3]中华医学会，卫生部.轮状病毒肠炎临床路径标准住院流程，临床诊疗指南-小儿内科分册[M].北京:人民卫生出版社，2010.211-217.

[4]Koval KJ, Cooley MR.Clinical pathway after hip fracture[J].Disabil Rehabil, 2005, 27(18-19): 1053-1060.

[5]郑唤金，杨柳.临床路径的应用现状及问题[J].中国煤炭工业医学杂志，2008，11(12):1952-1953.

[6]杨炯，李劲松.临床路径的实施与管理[J].卫生软科学，2009，23(5):509-511.

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[9]赵希平，余丽君.临床路径的应用效果和存在的问题[J].中国医院管理，2010，30(2):31-33.

[10]谢作楷，余蓉蓉，谢红莉.单病种临床路径运用的可行性研究[J].中国医院管理，2010，30(4):23-24.