青少年喉鳞状细胞癌临床特点分析

章薇 屈季宁 华杜娟 崔前波

近年来青少年喉癌发病率有日益增多的趋势，但是国内外关于青少年喉癌的报道尚很少见[1]。青少年喉癌的病因不明，早期症状不明显，且由于其发病率极低，临床医师易忽视导致误诊。同时，青少年喉部处于发育阶段，对保留喉功能的需求高于成人，而手术联合放化疗后并发症多，因此，青少年喉癌的治疗及预后与成人有差异。为了解青少年喉癌的临床特点及诊治规律，本研究分析一例青少年喉癌患者的临床资料，并结合文献复习，与成人喉鳞状细胞癌进行比较，旨在为临床青少年喉癌的诊治提供参考。

1 临床资料

患者，女，1996年12月出生，6岁时(2002年)开始无明显诱因出现持续性声嘶，无咽痛及呼吸困难，未进行任何检查及治疗。14岁时(2010年初)声嘶加重并伴呼吸不畅，在外院行电子喉镜检查并取活检，病理报告为“右声带高级别上皮内瘤变”，遂于2010年3月转至武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科，入院体检：喉部触诊无异常，纤维喉镜检查见左侧声带正常，右侧声带呈淡红色结节样突起，累及部分室带及声门下，右喉室消失，右侧声带固定于近中线位(图1)。颈部CT示：双侧声带不对称，右侧声带明显增厚，密度欠均匀，周围结构欠清晰，声门向左侧移位，右侧甲状软骨板骨质破坏，肿瘤侵犯喉外组织，右侧声带病变考虑肿瘤(图2)。颈部MRI示：右侧声门及声门上、下区见巨大软组织肿块，约4.8 cm×2.7 cm×1.5 cm，T1W1稍低信号，T2W1高信号，肿块边缘毛糙，与周围组织分界不清，增强扫描见肿块显著不均匀强化，颈部未见明显肿大淋巴结(图3)。颈部B超示双侧颈部淋巴结无明显肿大。在B超引导下行右侧甲状软骨板外肿瘤穿刺活检，结果提示鳞状细胞癌浸润。诊断：喉鳞状细胞癌(T4N0M0)。

患儿无喉乳头状瘤病史及其他先天性疾病史，无烟酒接触史，无肿瘤家族史。

2 治疗方法

鉴于患者病情，建议行喉全切除术+双侧颈淋巴结功能性清扫术，但患儿家长拒绝手术，强烈要求保喉治疗，遂行放化疗，方案为紫杉醇联合铂化疗4个疗程，放疗总剂量68～70Gy。治疗结束后复查MRI示肿瘤较前明显缩小，纤维喉镜检查示右侧声带固定于正中位，左侧声带运动正常，喉部黏膜光滑，未见新生物，患儿呼吸不畅明显好转，声嘶症状改善，遂出院。2011年2月出现间断性呼吸困难，在外院行喉部CT检查，提示喉癌复发，于3月再次入院行气管切开及支撑喉镜下右侧声带新生物活检术，病检提示喉高分化鳞状细胞癌，2周后行喉全切除术，术中见右侧喉腔肿瘤组织生长，并侵犯右侧甲状软骨板，左侧甲状软骨正常，喉前见肿瘤，双侧梨状窝未见浸润，于第二气管环处离断气管，行喉全切除。喉全切除术后一周患儿出现咽瘘，换药40天后伤口愈合出院，术后病理报告为中分化鳞状细胞癌(图4)。

图1患者喉部纤维喉镜图像右侧声带结节状新生物，累及喉室及室带、前联合，右侧声带活动受限，左侧声带前联合肿瘤浸润，活动正常

图2患者颈部CT图像喉右侧软组织影，右侧甲状软骨板后部有骨质破坏，肿瘤侵犯喉外组织

图3患者喉部增强MRI图像右侧喉内外肿瘤组织明显增强，信号不均匀，肿瘤阻塞喉腔80%以上

图4患儿喉部肿瘤的病理图像

3 随访及预后

术后随访一年，患儿于出院后半年左右出现颈前气管造瘘口右侧肿胀破损，于2012年3月，出现多脏器转移(肺、肝等)，衰竭死亡。

4 讨论

4.1青少年喉癌的发病率及发病年龄 喉癌是上呼吸道最常见的肿瘤，常发生于40～60岁男性，成人喉癌发病率为十万分之3.5，15岁及以下的青少年喉癌在临床上非常罕见，1868年Rehn最先报告一例青少年喉鳞状细胞癌，到2009年为止关于青少年喉癌的报告不超过75例[2]。本例患儿6岁时开始出现持续性声嘶，无其他症状，故一直未就医，直至14岁确诊为喉鳞状细胞癌，可能发病年龄小是该病例的特点之一。

4.2青少年喉癌的病因 吸烟、饮酒及口咽部不良卫生习惯是成人喉部肿瘤发生的重要原因，但青少年喉癌的病因尚不清楚。Rutt等[3]认为儿童喉鳞状细胞癌的发生与以下因素有关：①接触烟草及饮酒，儿童一般没有主动吸烟史和饮酒史，但是被动吸烟和不良的卫生习惯仍然是发病的危险因素，Perez等[4]研究证明儿童大量吸食大麻可以导致青少年喉癌的发生；②喉乳头状瘤恶变(包括自然恶变及放疗引起的恶变)，青少年烟酒接触率明显低于成人，但喉乳头状瘤发病率高于成人；Majoros等[5]研究表明14%的青少年喉乳头状瘤在放疗后可发展为喉鳞状细胞癌；Joos等[2]认为人类乳头状瘤病毒HPV-16、18型感染引起的喉乳头状瘤是少儿喉鳞状细胞癌的高危因素，甚至是其癌前病变；③病毒感染，HIV是青少年喉鳞状细胞癌发生发展的重要危险因素，推测可能是病毒损害了人体正常的免疫机能所致；也有报道显示HPV11、33、51型感染与喉鳞状细胞癌有关[6]，近年Ali Si-Mohamed[7]等报道青少年喉鳞状细胞癌与HPV-82型感染有关；④基因缺陷，Schantz等[8]研究认为人体某些基因的缺失与青少年喉鳞状细胞癌的发生密切相关。

本例患者家属否认肿瘤家族史、吸烟饮酒史及HIV感染史，因此无法判断其明确病因，因就诊时声嘶病史已有多年，且缺乏早期的喉内窥镜检查、病理和影像资料，无法确定其喉癌是由喉乳头状瘤恶变而来还是原发性喉癌。根据上述文献报道，青少年喉癌最可能的病因与HPV感染导致的喉乳头状瘤有关，因此儿童在早期出现持续声嘶等症状时，应及时就诊，排除喉乳头状瘤等喉部肿瘤。

4.3青少年喉癌的病理分型 本例患者术后喉大体标本病理报告为喉中分化鳞状细胞癌，病理形态与成人喉鳞状细胞癌相似。Nayak等报道儿童喉癌有透明细胞癌和腺样囊性癌类型，但都比较罕见[9]，表明儿童喉癌的病理分型可能与成人相似。

4.4青少年喉癌的治疗方法 青少年喉癌的治疗面临着比成人更多的问题，其对保留喉功能的要求更高。青少年喉癌放疗后有较多并发症，姜凤娥[10]认为少儿颈部放疗易引起甲状腺功能低下。Pracad等[11]认为颈部不对称放疗可引起患儿喉部软组织及骨质畸形，因此，一旦确认肿瘤侵犯喉部软骨组织，应当选择根治性喉全切除术及术后放疗。本例患者在首次确诊后，未能行喉全切除术，而是选择了放疗，一年后肿瘤复发再行喉全切除术，术后出现咽瘘，可能与颈部组织放疗后反应有关。由于青少年喉癌病例太少，目前对青少年喉癌的治疗尚需借鉴成人喉癌的经验，治疗依据是临床分期、组织学类型和对放化疗的敏感性[12]。

3.5青少年喉癌的预后 成人喉癌预后较好，目前综合治疗5年生存率可达77%[13]，但T4期喉癌的预后也不十分理想。由于发病率很低，且缺乏对青少年喉癌患者的长期随访，目前关于青少年喉癌的预后尚无系统性研究资料，青少年喉癌与成人喉癌在预后方面的差异尚不明了。Rutt等[3]回顾99例30岁以下喉癌患者的资料后认为年轻喉癌患者经过积极治疗后其5年生存率相对较其他患者高。另有文献[10,13]报道2例分别为7岁和13岁的喉鳞状细胞癌患儿均于喉全切除术后3年局部复发而死亡，认为与肿瘤发现时即为晚期、有喉部软骨侵犯及喉外组织肿瘤浸润有关[10]。本例患者的预后较差，确诊至死亡仅2年，可能与其发病年龄小、病程较长、且肿瘤已侵犯喉软骨及喉外组织、错过手术时机以及未选择最合适的治疗方式有关。总之，青少年喉癌起病较成人隐匿，加之发病率低，易漏诊或误诊，从而失去最佳的治疗时机，这可能也是青少年喉癌患者特别是晚期患者预后差的原因之一。

综上所述，青少年喉癌的病因与成人喉癌有所不同，且起病隐匿，病状不典型，对有喉乳头状瘤病史及持续或渐进性声嘶患儿，需考虑恶性肿瘤的可能，必要时活检可作为常规选择[14]，以免误诊。

4 参考文献

1 Pignon JP, Le Matre A, Bourhis J. MACH-NC Collaborative Group. Meta-analyses of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC):An update[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007，69:S112.

2 Joos B, Joos N, Bumpous J, et al.Laryngeal squamous cell carcinoma in a 13 year-old child associated with human papillomaviruses 16 and 18:a case report and review of the literature[J].Head and Neck Pathol,2009,3:37.

3 Rutt AL, Hawkshaw MJ, Sataloff RT.Laryngeal cancer in patients younger than 30 years: A review of 99 cases[J]. Ear Nose Throat J,2010,89:189.

4 Perez CA, Halperin EC, Brady LW. Principles and practice of radiation oncology[M].5th ed. Lippincott: Williams and Wilkins,2008.975～995.

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6 Laco J,Slaninka I,Jirsek M,et al.High-risk human papillomavirus infection and p16INK4a protein expression in laryngeal lesions[J].Pathology,Research and Practice,2008,204:545.

7 Si-Mohamed A, Badoual C, Hans S.An unusual human papillomavirus type 82 detection in laryngeal squamous cell carcinoma: Case report and review of literature[J].Junal of Clinical Virology,2012,54:190.

8 Schantz SP, Hsu TC, Ainslie N,et al. Young adults with head and neck cancer express increased susceptibility to mutagen-induced chromosome damage[J]. JAMA,1989,262:3 313.

9 Nayak DR, Balakrishnan R, Rao RV, et al. Clear cell carcinoma of the larynx:A case report[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2001,57:149.

10 姜凤娥.儿童和青年期喉癌[J].国外医学.耳鼻咽喉科学分册，1999，23：23.

11 Prasad KC, Abraham P, Peter R. Malignancy of the larynx in a child[J]. Ear Nose Throat J,2001,80:508.

12 Ferlito A, Rinaldo A, Marioni G. Laryngeal malignant neoplasms in children and adolescents[J].International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology,1999,49:1.

13 季文樾, 杜强, 关超, 等. 1 115例喉癌患者的生存分析[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志, 2004, 39:17.

14 Zhang HK , Liu HG.Squamous cell carcinoma in the larynx in a 7-year-child[J].Pediatr Surg Int,2011,27:1 377.