早期机械通气治疗重型颅脑损伤患者的临床研究*

胡杰英 朱震平 邹少清

(广东省农垦中心医院，广东 农垦 524002)

重型颅脑损伤致死致残率高，抢救成功率较低，因脑细胞是不可再生的．目前全世界还没有更好的办法改变脑细胞不可再生的这一特性。若能早期给予积极的的抢救治疗，对重型颅脑损伤的愈合有一定的改善。早期机械通气能减轻脑水肿，降低颅内压，改善脑循环，改善脑供氧，防止氧自由基产生减轻炎症损伤．防止并发症。我们对收治ICU的50例重型颅脑损伤患者早期机械通气、吸氧的临床疗效进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1病例选择和分组 选择2008年1月～2012年l2月四年间某病房(ICU)收治的50例符合重型颅脑损伤诊断标准的患者作为研究对象，其中男40例，女10例，年龄18，65岁。多发伤26例，单纯颅脑损伤24例。采取随机抽样法分为早期机械通气治疗组(A组25例)和吸氧治疗组(B组25例)两组，所有患者给予脱水、营养脑细胞、护胃、维持内环境稳定、防治感染等治疗及手术治疗。

1.2方法 A组实施早期机械通气，并提供每天2次1 h纯氧供给。通气模式为SIMV+PSV，设定参数为潮气量(VT)8～12 ml/kg．呼吸频率(RR)12～20次/min，呼气末正压(PEEP)3～6 cm H2O，平台压(PIP)25～35 cm H2O，吸氧浓度(FiO2)45%～l00%。8组给予低流量吸氧(气管插管内或气管切开套管内吸氧)治疗。观察治疗后1、2、3 d、1、2周患者的生命体征、颅内压(ICP)、C一反应蛋白(CRP)、PO2、PCO2、氧合指数(PaO2/FiO2)，比较两组脑水肿消退程度、脑水肿消退时间、ICU住院时间、病死率。

表1 50例重型颅脑损伤患者的一般资料比较(例)

1.3统计学处理所有数据以均数±标准差表示。组间比较采用t检验。两组率的比较采用χ2检验。将数据输入计算机以SPSS 10．0统计学软件进行处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组治疗后比较．机械通气治疗组较吸氧治疗组生命体征更趋于稳定。各项监测指标提示机械通气治疗组PO2及氧合指数更佳，脑水肿消退快、程度轻，脑水肿持续时间短，c反应蛋白明显下降，说明颅脑损伤逐步恢复，见表2～6。表7示2周内病死率比较，机械通气治疗组较吸氧治疗组明显下降。机械通气治疗组与吸氧治疗组比较，P<0.05。

表2 两组治疗前后第1天监测指标变化

表3 两组治疗前后第2天监测指标变化

表4 两组治疗前后第3天监测指标变化

表5 两组治疗前后第1周监测指标变化

表6 两组治疗前后第2周监测指标变化

表7 两组患者平均住ICU时间及预后对比

3 讨 论

重型颅脑损伤既可影响脑干呼吸中枢，抑制呼吸冲动的发出．也可影响中脑网状结构及大脑皮层导致呼吸节律的改变，且重型颅脑损伤患者早期脑水肿明显，颅内压升高，大多存在呼吸抑制的情况，影响通气和换气功能，加剧病情恶化。早期机械通气不仅提供呼吸支持，更能提高PaO2、氧合指数(PaO2/FiO2)，改善氧供给，增加全身氧供，适当过度通气降低颅内压，增加脑灌注，改善脑部微循环，增加营养物质供给。减少氧自由基的生成，避免炎症损伤．有利于脑细胞功能的恢复，及避免脑水肿的进一步加重，预防各种并发症。减低重型颅脑损伤患者的病死率及ICU住院时间。但如何合理使用呼吸机、适当过度通气、改善人机协调性、机械通气时间的掌握仍存在一定的困难。

CRP是一种能与肺炎球菌C多糖反应形成复合物的急性时相蛋白。在各种急性炎症、组织损伤等疾病发作后数小时迅速升高，病情好转时，又迅速降至正常。重型颅脑损伤后全身炎症反应，各种细胞因子及炎症介质释放，CRP上升．病情加重，增加了消化道应激性溃疡、肝肾功能损害、呼吸泌尿系统感染的发生率。若CRP水平下降，则表明损伤下降，对重型颅脑损伤的治疗有指导意义。但CRP并非特异性物质．机械通气的昏迷患者院内感染(如呼吸、泌尿系统感染等)的发生率高，若重型颅脑损伤合并感染，则CRP水平并不能真实反应颅脑损伤的恢复程度。

颅内压监测是诊断颅高压最迅速、客观和准确的方法．也是观察患者病情变化、早期诊断、判断手术时机、指导临床药物治疗，判断和改善预后的重要手段。但颅内压检测存在一定问题：(1)增加颅内感染的风险；(2)因脑水肿压迫引流管，引流管堵塞不通畅，脑脊液循环障碍等影响读数致所监测结果不准确．所测的压力不一定能够真实地反映颅内压的变化；(3)腰穿只能反映当时的压力，不能进行连续监测。

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