感音神经性聋并分泌性中耳炎患者一期人工耳蜗植入

陈涛 杨海弟 郑亿庆 陈穗俊

人工耳蜗植入作为治疗重度和极重度感音神经性聋的有效手段，已经在临床上得到广泛的应用。一般认为，拟行人工耳蜗植入的患者，原则上要保证中耳乳突腔无活动性的炎性病变，对于合并慢性分泌性中耳炎的重度或极重度感音神经性聋患者，文献多主张分两期手术[1,2]，先进行鼓膜穿刺或者置管，清除中耳积液，改善中耳通气引流功能，去除病因，待分泌性中耳炎治愈后，再进行人工耳蜗植入术。但二期手术使患者接受人工耳蜗植入的时间延迟，尤其是当治疗后分泌性中耳炎不能痊愈，甚至出现鼓膜穿孔、中耳感染的情况下，人工耳蜗不能及时植入，有可能错过人工耳蜗植入的最佳年龄，对患者以后的言语功能恢复很不利。再者，也有文献报道，合并分泌性中耳炎患者一期人工耳蜗植入后植入体及颅内感染的可能性很小，术后分泌性中耳炎发作频率及严重程度有所下降[3]。中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科对两例合并分泌性中耳炎的感音神经性聋患者一期手术植入人工耳蜗，术后随访均无分泌性中耳炎复发，现报道如下。

1 资料与方法

1.1病例资料 病例1，女，3岁，因出生后对声音反应差3年入院。既往有双侧分泌性中耳炎病史8个月，入院前曾佩戴助听器6个月，仍不能讲简单的短语。入院体检：鼓膜完整，呈毛玻璃样，未见明显的液平及气泡，未见穿孔及钙化，鼻腔通畅，双下鼻甲无肿大，腺样体正常大小；双耳鼓室导抗图为B型，同侧及对侧声反射均未引出，双耳DPOAE幅值下降,信噪比下降；双耳500、1 000、2 000、4 000 Hz各个频率ASSR反应阈大于100 dB SPL；双耳100 dB nHL click声刺激ABR无反应，耳蜗电图耳蜗微音电位未引出；颞骨CT可见双侧乳突气房、鼓窦和上鼓室内软组织密度影(图1)，MR示乳突、鼓室软组织影，T1低信号、T2高信号，内听道无狭窄。佩戴助听器进行行为测听时不能配合完成检查。

图1 病例1术前CT图像双侧乳突气房及上鼓室内软组织密度影图2 病例2术前MR图像双侧乳突气房及鼓室内片状高信号影

病例2，男，2岁5个月，因出生后对声音反应差2年余入院，1年前感冒后出现耳痛在外院诊断为双侧分泌性中耳炎。入院前曾佩戴助听器6个月，仍不会说话。入院体检：鼓膜完整，呈琥珀色，未见液平面及气泡，未见穿孔及钙化，鼻腔通畅，双下鼻甲无肿大，腺样体正常大小；双耳鼓室导抗图为B型，同侧及对侧声反射均未引出，双耳DPOAE幅值低,信噪比下降；双耳500、1 000、2 000、4 000 Hz各个频率ASSR反应阈大于100 dB SPL；双耳100 dB nHL click声刺激ABR无反应，耳蜗电图耳蜗微音电位未引出；颞骨CT可见双侧乳突气房较多软组织密度影，听小骨形态正常；MR示乳突、鼓室软组织密度影，T1低信号、T2高信号，内听道发育正常(图2)。佩戴助听器进行行为测听时不能配合完成检查。

两例患者入院诊断均为双耳极重度感音神经性聋，双耳分泌性中耳炎。

1.2手术方法 两例患儿均一期行右耳人工耳蜗植入术，行耳后切口，乳突轮廓化，其中病例1上鼓室、后鼓室及乳突内见大量肉芽组织，易出血，予以清除，探查咽鼓管通畅，开放面隐窝，于圆窗龛前上缘钻孔植入电极。病例2见乳突气房粘膜增厚，鼓室内粘膜充血，少量淡黄色粘性液，未见肉芽增生，清除积液后，探查咽鼓管通畅，用a-糜蛋白酶+地塞米松冲洗鼓室乳突腔，于圆窗龛前上方鼓岬钻孔，将电极沿钻孔插入鼓阶。两例患者均植入奥地利MEDEL Combi 40+耳蜗， 12对电极完全植入。术后予预防感染、稀释粘液、抗过敏等对症治疗，患者恢复良好，术后第5天复查X光片示耳蜗内植入电极位置正常。

2 结果

两例患者出院后予密切随访，定期复查，均于术后1个月开机，调试显示人工耳蜗正常工作，于康复学校进行言语-语言训练，听觉识别和语言能力较术前显著提高。病例1术后半年复查时，双耳鼓室导抗图为A型，言语可懂度分级(SIR)评分3分；术后1年复查双耳鼓室导抗图为A型，SIR评分5分；行为测听阈值均值为20 dB HL。病例2术后1年检查双耳鼓室导抗图为A型，SIR评分4分，术后1年半时SIR评分5分，行为测听阈值均值为25 dB HL。

3 讨论

对于重度和极重度感音神经性聋的语前聋患者，人工耳蜗植入年龄越小效果越佳，可以最大限度地在中枢可塑临界期前避免听觉剥夺、提高言语-语言潜力。重度或极重度感音神经性聋并分泌性中耳炎的患儿一期行人工耳蜗植入术可使患者早日接收声刺激，尽早进行语言训练，以利于患儿恢复言语功能。

分泌性中耳炎是婴幼儿和儿童的常见病，从文中结果看，感音神经性聋合并慢性分泌性中耳炎并非人工耳蜗植入术的绝对禁忌症，在彻底去除乳突鼓室内病变组织的同时，可以行人工耳蜗植入[2,4]。手术的关键主要是彻底清除中耳积液，恢复咽鼓管通气，控制炎症反应。另外，合理选择手术径路保证人工耳蜗电极准确无误植入是手术成功的关键，一般采用乳突面神经隐窝入路，这类患者因为中耳乳突积液和肉芽，鼓室内粘膜增生，清理肉芽时易出血，一定程度上可能会造成术中圆窗定位及开放面隐窝和耳蜗造孔困难，造成耳蜗电极无法植入，且面神经损伤的风险增加；因此术者的经验和技术非常重要，对于面神经隐窝进路无法暴露圆窗的，可以尝试外耳道后壁整块切除后植入人工耳蜗和外耳道后壁重建[5]。

此外，术后坚持随访是非常重要的，应注意有无中耳积液的复发。本组两例患者术后随访分泌性中耳炎无复发，考虑与术中彻底清除了病变，开放面神经隐窝，术后面神经隐窝不填塞肌肉，使鼓室和乳突相通，通气功能改善，自净能力增强有关；另外，对侧耳鼓室导抗图亦为A型，可能与术后积极使用抗生素预防感染，且应用了粘液稀释剂、抗组胺药等起到了一定治疗作用，另一方面分泌性中耳炎具有一定的自限性，积液可以自行吸收，随着咽鼓管功能的改善，对侧耳中耳功能也随之恢复。

可见，合并慢性分泌性中耳炎的感音神经性聋患者，在清除中耳病变的基础上，同期行人工耳蜗植入是可行的。

4 参考文献

1 Luntz M,Teszler CB,Shpak T.Cochlear in children with otitis media:second stage of a long-term prospective study[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2004,68:273.

2 Kronenberg J,Migirov L.The role of mastoidectomy in cochlear implant surgery[J].Acta Otolaryngol,2003,123:219.

3 Luntz M,Hodges AV,Balkany T.Otitis media in children with cochlear implants[J].Laryngoscope,1996,106:1 403.

4 武文明，韩东一.人工耳蜗植入前、后中耳炎性病变的处理——附6例报告[J].中华耳科学杂志，2004，2：183.

5 马芙蓉.慢性分泌性中耳炎行外耳道后壁整块切除后人工耳蜗植入和外耳道后壁重建[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007,42:952.