小儿难治性肺炎40例治疗分析

河北省大厂回族自治县人民医院儿科（大厂065300） 张雪明

临床上对肺炎多以经验治疗为主，疗效有限，有部分患儿的病情甚至会加重。随着病原体结构的变迁，耐药性的增加，不合理的使用抗生素的原因，导致小儿难治性肺炎的发病率逐渐增加。难治性肺炎的病死率较高，目前已经成为临床医学的一大难题。纤维支气管镜在儿科中的开展和普及为难治性胃炎的诊断提供了有利的依据，同时对该类患儿也是有效的治疗措施［1］。我院于2011年12月至2012年4月通过纤维支气管镜诊治40例难治性肺炎患儿，现将结果分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组选择80例难治性肺炎患儿，均符合《实用儿科学》第7版中《肺炎诊断标准》，均通过病原菌、影像学、支气管镜和血常规检查确诊，经常规抗感染治疗2周以上，仍符合难治性肺炎3条以上诊断标准［2］：①体温≥38℃；②白细胞≥12×109／L；③咳嗽、咯痰、气喘，并有肺部干、湿性罗音；④痰培养有致病菌或痰涂片（＋）；⑤X线胸片或肺部CT检查均提示肺部炎症仍无吸收或吸收不明显。其中男52例，女28例，年龄7～14岁，平均10．5±3．2岁。病程14d至5个月，平均17．5±6．4d。临床表现：咳嗽71例，肺部罗音57例，发热50例，喘息25例。病原菌检查结果：42例细菌培养阳性，共获得57株细菌菌株。其中肺炎克雷伯菌10株，金黄色葡萄球菌8株，白色念珠菌7株，寄生菌草绿色链球菌5株，表皮葡萄球均5株，大肠埃希菌4株，光滑念珠菌4株，铜绿假单胞菌4株，阴沟肠杆菌4株，鲍氏不动杆菌4株，酵母菌3株。影像学检查结果：经肺部X线及CT检查，发现有68例渗出性病变，9例肺不张，3例肺气肿。其中右侧病变23例，左侧病变10例，双侧病变47例。支气管镜检查结果：80例患儿中有64例为支气管内膜炎，9例支气管炎性狭窄，3例支气管异物、2例支气管狭窄，2例支气管化脓炎症。血常规检查：Hb＞110g／L 31例，90～110g／L 44例，60～90g／L 5例。WBC≥20×109／L者4例，（15～20）×109／L者8例，（10～15）×109／L者21例，（4～10）×109／L者47例。随机将80例患儿分为治疗组和对照组，每组40例。两组患儿在性别、年龄、临床表现及辅助检查结果方面经统计学处理无显著性差异（P＞0．05），具有可比性。

2 治疗方法 对照组采用常规治疗方法，根据患儿的病原菌检查报告，选用敏感抗生素，合理控制用药种类和剂量，同时就纠正水电解质紊乱，进行祛痰、吸氧、应用支持等常规治疗。治疗组在对照组基础上采用支气管肺泡灌洗、局部给药（纤维支气管镜为日产Olympus BF－PIO型），首先在心电监护的情况下，于病变部位支气管注入2%利多卡因2ml，继之用37℃无菌生理盐水100ml灌洗，对分泌物多、炎症重的肺段要重点灌洗，10～20ml／次，至吸出液清亮，反复3～5次，灌洗时间一般为30min左右。发现异物，采用异物钳取出。每周灌洗1～3次，第2次注药均根据痰菌培养及药敏试验结果选择药物，两组均以2周为1个疗程。

3 疗效评价 比较两组患儿的临床疗效及症状、体征的消失时间和住院时间。其疗效判定标准［3］：①显效：体温正常，外周白细胞计数恢复正常，咳嗽、咯痰、气促等症状缓解，肺部罗音消失，胸片示炎症基本吸收，痰菌培养转阴；精神、食欲正常。②有效：体温正常，外周白细胞计数减少，咳嗽、咯痰、气促症状减轻，肺部罗音减少，胸片示炎症大部分吸收，痰菌培养转阴或仍阳性；精神、食欲恢复。③无效：仍发热，症状、体征无缓解或加重，白细胞计数高于或低于正常，胸片示炎症无吸收或病灶扩大，痰菌培养仍阳性，纤支镜检查病灶同前或加重。

4 统计学处理 本组采用SPSS11．5统计学软件进行统计处理，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用（χ2）检验，以P＜0．05为有显著性差异，P＜0．01为有极显著性差异。

结 果

1 两组患儿疗效比较 见表1。治疗组40例中显效22例，有效14例，总有效率为90．0%显著高于对照组（55．0%，P＜0．05）。

表1 两组患儿的疗效比较

2 两组患儿临床症状及体征消失时间比较 见表2。治疗组的咳嗽消失、肺部体征消失、气喘消失的时间及住院时间均显著短于对照组（P＜0．05）。

表2 两组患者临床症状消失时间及住院时间比较（±s，d）

表2 两组患者临床症状消失时间及住院时间比较（±s，d）

组 别 n 咳嗽消失 肺部体征消失 气喘消失 住院时间对照组 40 7．5±2．2 7．4±2．1 4．8±1．3 8．1±2．3治疗组 40 5．6±1．8 5．4±1．6 3．2±1．2 6．2±1．5 t 7．24 6．06 6．95 5．56 P＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

讨 论

肺炎是小儿常见病，由呼吸道合胞病毒（RSV）感染引起，严重威胁着小儿的健康。近年来抗生素的不合理应用致耐药菌株泛滥，激素、免疫抑制剂的大量应用及创伤性诊治措施增加，同时受到机体免疫功能低下、气道引流不畅等因素的影响［2］，而导致小儿难治性肺炎逐渐增加，传统的经验性治疗难以获得满意的疗效。引起肺难治性肺炎的治疗首要的应当是明确病原学诊断，抓住主要矛盾，选择合理的治疗方案。本研究入选的病例致病原大多为强毒力病原菌如肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌杆菌等，而且部分病原菌还对多种抗生素呈现出耐药性。针对这种情况，我们在针对病原菌选用敏感抗生素治疗的基础上，采用支气管镜灌洗治疗。

目前纤支镜下灌洗作为一项非创伤性、安全可靠、有效的诊疗方法，在难治性肺炎的病因、诊断、疗效评价和预后判断中发挥中重要的作用［3］。其取样培养污染少、阳性率高，可为临床选用敏感抗生素提供更准确的指导。支气管镜可直视病变部位，通过灌洗能有效清除支气管内炎性分泌物、痰栓，解除气管堵塞，改善肺泡通气和换气功能，有效避免了常规吸痰管吸痰的盲目性和低效率［4］。反复镜下灌洗进一步清楚了毒素和致病菌，降低了炎性介质的浓度，减轻了肺部组织的损伤［5］。局部注药使抗生素直接作用于病变部位，有效提高局部药物浓度，同时改变了细菌生存环境，灭菌效果更为明显。本组结果显示：采用支气管关灌洗治疗的观察组在疗效、临床症状及体征的消失时间、住院时间等方面均显著优于常规治疗组。

综上所述，纤维支气管镜检查和支气管灌洗治疗在小儿难治性肺炎诊治中有重要的价值，其能在短时间内缓解患儿的症状，缩短疗效，改善患儿预后，而且治疗期间未见不良反应。

［1］ 刘玉玲．小儿难治性肺炎的临床治疗体会［J］．中国实用医药，2012，7（4）：100－101．

［2］ 罗黎明，黄 飚，陈志和．支气管灌洗术加敏感抗生素对老年人重症肺部感染的疗效观察［J］．广东医学院学报，2009，27（5）：529－531．

［3］ 张秀芹，蔡礼鸣．纤维支气管镜联合机械通气治疗重症肺部感染的临床观察［J］．临床肺科杂志，2010，15（8）：1168－1169．

［4］ 梅湛强．支气管肺泡灌洗及注药治疗难治性肺炎32例疗效观察［J］．河北医学，2011，17（11）：1464－1466．

［5］ 陆 敏，陆 权，车大钿．纤维支气管镜在小儿难治性肺炎诊治中的价值［J］．临床儿科杂志，2008，26（9）：811－815．