腹腔镜下经腹膜外阴道旁修补术治疗阴道前壁脱垂9例报告

郭英花 孙霭萍 林 华

（中日友好医院妇产科，北京 100029）

阴道前壁脱垂是一种较常见的盆底功能障碍性疾病，患者常主诉阴道口肿物脱出、不适、疼痛、小便困难、腹压增加时尿溢出，严重影响生活质量，国内最常采用的方法是阴道前壁修补术。但由于阴道前壁脱垂常有阴道旁缺陷，而阴道前壁修补术不能纠正阴道旁缺陷，因此，术后复发率较高，远期疗效差。1994年Shull最早报道阴道旁修补术治疗有阴道旁缺陷的阴道前壁脱垂，由于复发率低，远期疗效优于阴道前壁修补术，引起广泛关注［1］。2010年7月～2011年10月我院施行腹腔镜经腹膜外阴道旁修补术治疗9例阴道旁缺陷所致的阴道前壁脱垂，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组9例，年龄40～74岁，平均61岁。9例阴道口肿物脱出，伴排尿困难4例，尿失禁2例。除1例54岁患者在29岁时因患葡萄胎在外地行子宫全切外，其余8例均为绝经后1～24年。2例产次1次，7例产次2次，其中难产1例。1例合并阴道溃疡。根据盆腔器官脱垂定量（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分度法［2］进行分期：阴道前壁脱垂9例（Ⅲ度4例，Ⅱ度1例，Ⅰ度4例），伴阴道后壁轻度脱垂4例，伴子宫脱垂Ⅳ度5例、Ⅲ度2例、Ⅱ度1例。2例尿失禁术前压力试验及指压试验均为阳性，初步判定为尿道膀胱连接处下移的解剖型尿失禁，患者在咳嗽、大笑、增加腹压时尿溢出。

病例选择标准：①阴道前壁旁组织缺陷导致的阴道前壁脱垂，不伴有子宫脱垂或伴有Ⅰ度子宫脱垂要求保留子宫的患者行单纯腹腔镜经腹膜外阴道旁修补术；②阴道前壁脱垂伴Ⅱ度及Ⅱ度以上子宫脱垂的老年患者，无生育要求、要求行子宫全切或乳腺癌病史的患者行腹腔镜经腹膜外阴道旁修补术及阴式全子宫切除；③合并阴道后壁脱垂者同时行阴道后壁修补术，Ⅱ、Ⅲ度阴道前壁脱垂者同时行阴道前壁修补术。2例阴道前壁脱垂Ⅰ度合并子宫脱垂Ⅲ度（子宫脱出阴道口外，脱垂最低点距处女膜2 cm）因患者及家属坚决要求保留子宫，故未同时行子宫全切。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前3 d行阴道准备。绝经患者局部涂抹雌激素软膏。1例术前合并阴道溃疡，先治疗溃疡后再手术。

1.2.2 手术方法 气管内插管全麻。于脐轮下缘切开皮肤长10～15 mm，分离皮下切开腹直肌前鞘达腹膜外，自制水囊，放置于腹膜外，往水囊内注生理盐水500～700 ml，推压水囊，扩张腹膜外腔满意后抽出水囊中生理盐水，取出水囊后，放置直径10.5 mm trocar，建立 CO2气腹，压力 10～14 mm Hg，置入腹腔镜镜头。麦氏点及反麦氏点分别放置直径5 mm trocar。分离暴露耻骨后间隙，气压自然分离并向下推压推膀胱，自耻骨降支分离盆腔内筋膜，暴露自耻骨结节至坐骨棘走行的双侧盆侧壁盆筋膜腱弓（白线），继续向下分离暴露坐骨棘。术者手指入阴道，顶起阴道侧穹隆部，将阴道左侧穹隆角缝合于左侧坐骨棘；将阴道左侧壁缝合于左侧白线，每间隔1 cm缝合1针，共3～4针。同法将阴道右侧穹隆角缝合于右侧坐骨棘，将阴道右侧壁缝合于右侧白线。行阴道壁修补时不去除阴道壁。缝合完毕后检查有无活动性出血点并双极电凝止血，确认无活动性出血后双下腹留置腹膜外引流管各1根。排除腹膜外CO2气体，移除腹腔镜、trocar，缝合腹壁切口（图1～4）。

1.2.3 术后处理 绝经患者术后继续局部雌激素软膏。术后1～7 d拔尿管，并测残余尿量。术后1、2、6个月及每年进行随访，询问相关症状（包括排尿情况及阴道内有无肿块脱出感或压迫感），阴道检查及POP-Q测量。

1.3 疗效判定标准

主观治愈定义为：术后患者无任何自觉症状；客观治愈定义为术后阴道前壁POP-Q分期0期［3］。手术成功的标准为术后盆底功能障碍症状消失，临床检查无阴道前后壁脱垂、无子宫脱垂；手术失败或复发为术后盆底功能障碍的症状仍存在或消失后又再次出现，临床检查有阴道前后壁脱垂或伴有子宫脱垂发生。

2 结果

腹腔镜经腹膜外阴道旁修补术9例，其中同时行阴式全子宫切除、阴道前后壁修补术4例，阴式全子宫切除1例，阴道前壁修补1例。手术时间75～310 min，平均177 min。除1例术中出血500 ml外，其余患者出血量中位数60 ml（5～280 ml）。除1例术后第2天排气外，其余均在术后第1天排气。4例未行阴道前壁修补者术后第1天拔尿管后均排尿自如；5例同时行阴道前壁修补者中3例术后第5天拔尿管后排尿自如，1例术后7 d拔尿管后排尿通畅，1例术后第7天拔尿管后尿潴留，再次留置尿管，膀胱功能锻炼，术后10 d拔尿管后排尿通畅。残余尿量中位数91 m l（9～96 m l）。3例术后第1天出现臀部及下肢痛，除1例下肢痛持续2个月外，其余2例持续5～7 d后缓解，均无须服止痛药。术后住院2～11 d，平均6 d。9例随访6～15个月，平均8个月：1例阴道前壁脱垂Ⅰ度合并子宫脱垂Ⅲ度，患者及家属坚决要求保留子宫，未同时行阴式全子宫切除术，术毕查阴道旁缺陷纠正，子宫上移，但在术后6个月感觉阴道肿物脱出，妇科检查为阴道前壁脱垂Ⅰ度、子宫脱垂Ⅰ度；1例术后1年感觉阴道肿物脱出，妇科检查为阴道前壁脱垂Ⅰ度；其余7例无阴道口肿物脱出、排尿困难、尿失禁等不适，无阴道前壁脱垂、后壁脱垂及子宫脱垂发生；全部患者阴道均未缩短，＞7 cm，弹性好，黏膜面光滑；7例主观治愈及客观治愈。

图1 暴露耻骨后间隙

图2 分离盆腔内筋膜

图3 暴露盆侧壁盆筋膜腱弓

图4 将阴道侧壁缝合于同侧白线

3 讨论

3.1 阴道旁缺陷的形成及诊断

Richardson等［4］认为85％～90％的阴道前壁脱垂是由于阴道前壁旁组织缺陷造成的。耻骨宫颈筋膜附着在盆筋膜腱弓（白线），当外力作用或退行性变耻骨宫颈筋膜从白线处断裂时，可以形成阴道旁组织缺陷，使膀胱和尿道失去有效的支撑而移动过度，造成膀胱、尿道脱垂并可伴有排尿功能异常。Dalancey等［5］报道阴道旁缺陷主要发生在靠近坐骨棘处。Ⅱ、Ⅲ度阴道前壁脱垂一般为联合缺陷［6］。阴道旁缺陷的诊断［7］：阴道内手指沿阴道侧壁向耻骨支方向向上顶起阴道，阴道侧壁抵抗力消失，阴道侧沟黏膜皱襞消失；中央型缺陷表现为阴道前壁中央黏膜皱襞消失，如果阴道前壁脱垂部分消失，则可能为阴道旁缺陷与中央缺陷同时存在。

3.2 传统的阴道前壁修补术与及阴道旁修补术的比较

传统的阴道前壁修补术通过缝合膀胱外筋膜，对中央区缺陷进行修补，但未对阴道旁缺陷进行修补，术后复发率高；若将临床有症状定为复发，阴道前壁修补术后复发率为3％～20％［8］。若将术后临床检查膀胱膨出为Ⅱ度或Ⅱ度以上定为手术失败，失败率高达54％～70％［9］。手术上抬膀胱后尿道弯曲消失，术后易导致尿失禁，因折叠缝合的牵拉加重阴道旁缺陷［10］。阴道旁修补术是将阴道前壁筋膜重新缝到骨盆侧壁附着处，恢复正常解剖位置，适应证为有阴道旁缺陷的阴道前壁脱垂患者。阴道侧方缺陷须行阴道旁修补，前壁顶端缺陷须在前穹隆两侧经坐骨棘水平部位缝合，中线缺陷须折叠缝合膀胱前筋膜［7］。文献［4，10，11］报道阴道旁修补术主观治愈率为100％，客观治愈率为92％～100％。

3.2 阴道旁修补术途径及腹腔镜经腹膜外阴道旁修补术的探讨

阴道旁修补术有经阴道途径、耻骨后途经、腹腔镜耻骨后途径。经阴道途径操作简单，创伤小，无腹部创伤，可同时联合其他阴式手术，鲁永鲜等［10］报道复发率为8％，但手术视野暴露困难，术中认为的盆筋膜腱弓，与开放式确定的盆筋膜腱弓部位差0.91～3.50 cm［12］。此外，多为老年患者，合并症多，切口位于阴道，易感染。耻骨后途经容易暴露、视野清楚、止血容易，但创伤大，恢复慢，患者难以接受。腹腔镜途径视野清楚、创伤小、出血少、排气快、恢复快、患者易于接受。单纯腹腔镜下阴道旁修补术可保持阴道黏膜的完整性，阴道无瘢痕，弹性好，改善性生活。腹腔镜下盆底功能障碍手术的手术成功率高于或与传统手术相当［13～15］。

腹腔镜经腹膜外阴道旁修补术不进腹腔直接在腹膜外进行手术，避免术中腹腔脏器的损伤及术后盆腹腔粘连的发生，本组9例术中均无并发症发生，术后阴道深度均＞7 cm，随访6～15个月，平均8个月，7例主观治愈及客观治愈，可见腹腔镜经腹膜外阴道旁修补术治疗阴道旁缺陷所致的阴道前壁脱垂是安全、可行，近期疗效好。我们认为该术式的关键在于了解盆筋膜腱弓的解剖，辨认盆筋膜腱弓、坐骨棘等的解剖标志，重点是将耻骨宫颈筋膜和盆侧壁缝合，恢复正常的解剖结构。难点在于：①打腹膜外腔时应注意避免穿透腹膜，进入腹腔；②分离暴露耻骨后间隙、自坐骨结节至坐骨棘走行的双侧盆侧壁盆筋膜腱弓（白线），阴道旁间隙分离要足够，分离至坐骨棘处。③缝合。缝合方法有缝合至肛提肌肌膜、坐骨骨膜或盆筋膜腱弓，后者最常用，因为盆筋膜腱弓组织坚韧，无明显的血管和神经，出血少，术后患者疼痛较少，且最接近正常解剖结构。缝合第1针应将阴道顶端与坐骨棘稍高处缝合，第1针决定阴道的深度和固定位置，所以很关键。缝合过紧影响排尿，过松影响疗效。合并子宫脱垂、阴道穹隆脱垂者，应在坐骨棘处或骶棘韧带缝合。但仍有一部分患者术后复发，复发受多种因素影响，如术者的手术技巧，术前对阴道旁缺陷类型的正确判断，术中对解剖的正确辨认程度及联合手术时术式的选择，阴道前壁脱垂的程度等。所以应严格掌握适应证，术前应评估是否由于阴道旁缺陷所致的阴道前壁脱垂，对于伴有严重肺部疾病，且有慢性咳嗽者、慢性便秘和重体力劳动者因复发率高，不适合手术。

我们建议对于由于阴道前壁旁组织缺陷导致的阴道前壁脱垂，不伴有子宫脱垂或伴有Ⅰ度子宫脱垂要求保留子宫的患者，单纯行腹腔镜经腹膜外阴道旁修补术；对于阴道前壁脱垂伴Ⅱ度及Ⅱ度以上子宫脱垂的老年患者，无生育要求、要求行子宫全切或乳癌病史的患者行腹腔镜经腹膜外阴道旁修补术及阴式全子宫；合并阴道后壁脱垂者同时行阴道后壁修补；对于Ⅱ、Ⅲ度阴道前壁脱垂混合缺陷的患者同时行阴道前壁修补，但行阴道壁修补时不切除阴道壁组织，不仅能减少患者的复发率，而且保留了患者原有的阴道深度，不影响性生活。本组2例合并子宫脱垂Ⅲ度，因患者及家属坚决要求保留子宫，术中未同时行子宫全切，虽然1例术后疗效满意，但因随访时间短，远期疗效不定，故对于阴道前壁脱垂伴Ⅲ度子宫脱垂的老年患者建议同时行阴式全子宫切除。此外，该术式开展时间短，如何降低复发率还需在实践中摸索。

1 Shull BL，Benn SJ，Kuehl TJ.surgical management of prolapse of the anterior vaginal segment：an analysis of support defects，operative morbidity，anatomic outcome.Am JObstet Gynecol，1994，17l（6）：1429－1436.

2 Bump RC，Mattiasson A，Bo K，et al.The standardization of terminology of female Pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction.Am JObstset Gynecol，1996，175（1）：10 －17.

3 徐惠成，王延洲，袁吉钊，等.腹腔镜下阴道旁修补术治疗阴道前壁膨出的临床疗效分析.第三军医大学学报，2008，30（17）：1661－1664.

4 Richardson AC，Lyon JB，Williams NL.A new look at pelvic relaxation.Am JObstet Gynecol，1976，126（5）：568 －573.

5 Delancey JO.Fascia and muscular abnormalities in women with urethral hyper mobility and anterior vaginal wall prolapse.Am J Obstet Gynecol，2002，187（1）：93 －98.

6 詹雪梅，房 昭，魏继红，等.阴道旁修补联合中央修补治疗阴道前壁膨出30例.实用医学杂志，2008，24（12）：2109－2110.

7 王延洲，徐惠成，王 丹，等.经阴道阴道旁修补术治疗阴道前壁膨出23例.实用妇产科杂志，2006，22（8）：502－504.

8 Weber AM，Walters MD.Anterior vaginal prolapse：review of anatomy and techniques of surgical repair.Obestet Gynecol，1997，89（2）：311－318.

9 Weber AM，Walters MD，Piedmore MR，et al. Anterior colporrhaphy：a randomized trial of three surgical techniques.Am J Obstet Gynecol，2001，185（6）：1299 －1306.

10 鲁永鲜，刘 听，刘静霞，等.经阴道行阴道旁修补术在阴道前壁及膀胱膨出治疗中的应用.中华妇产科杂志，2005，40（3）：154－158.

11 Young SB，Daman JJ，Bony LG.Vaginal paravaginal repair：oneyear outcomes.Am JObstet Gynecol，2001，185（6）：1360 －1367.

12 Claydon CS，Maccarone JL，Grody MH.The distance between the perceived and the actual arcus tendineus fascia pelvis during vaginal paravaginal repair.Am JObstet Gyneco1，2005，192（5）：1707 －1711.

13 Paraiso MF，Chen CC.Laparoscopic surgery for pelvic organ prolapse.Minerva Gynecol，2006，58（5）：381 －391.

14 唐建军，陆安伟，徐春佳，等.腹腔镜下治疗年轻女性盆底功能障碍性疾病15例临床分析.实用妇产科杂志，2010，26（9）：685－687.

15 Natale F，Weir JM，Cervigni M.Pelvic floor reconstructive surgery：which aspects remain controversial.Curr Opin Urol，2006，16（6）：407－412.