聚桂醇泡沫硬化治疗下肢静脉曲张562例分析

夏红利 谭 最俞建平 蔡冠军陈润浩 朱艳艳

（复旦大学附属金山医院普外科，上海200540）

超声引导下泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张由于操作简单、微创、疗效较好有取代下肢静脉曲张其他治疗方法的发展趋势［1］。现将2009年10月～2011年4月武汉大学中南医院血管外科（432例）和复旦大学附属金山医院（130例）无超声引导下聚桂醇泡沫硬化治疗562例下肢静脉曲张报道如下，以供临床治疗参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组562例（613条），男178例，女384例。年龄18～84岁，平均53.4岁。双侧51例，左侧218例，右侧293例。病程6个月～21年，中位时间5.3年。患肢临床症状按CEAP［2］法分期：C2期493条，C3期2条，C4期98条，C5期14条，C6期6条。

病例选择标准：①按CEAP法［2］分期为C2～C6期；②6个月内无心肌梗死、肺动脉栓塞、中风等疾病；③深静脉通畅，若疑有深静脉瓣膜功能不全进一步彩超排除深静脉阻塞性疾病（如血栓形成后遗综合征等）。

1.2 方法

1.2.1 聚桂醇泡沫硬化剂的制作 1％聚桂醇（Laurom acrogol，陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445），10 ml/支。20 ml注射器抽取10 ml室内空气，反复缓慢推送注入聚桂醇安瓿瓶内，制作硬化泡沫，肉眼至泡沫大小均匀时，吸取10 ml泡沫至注射器，将针头留置于瓶上，再将含泡沫硬化剂的注射器与6号头皮针相连，进行泡沫硬化注射。

1.2.2 硬化注射方法取半坐卧位。在大腿中上部扎一止血带，于最靠近隐股静脉连接处的曲张静脉较明显处，进行静脉穿刺，缓慢推入泡沫硬化剂，可见曲张静脉内蓝色血液逐渐随泡沫硬化剂的进入而消退，必要时缓慢按摩曲张静脉。一般中等大小的曲张静脉在2 min之内触摸即变成硬化条索状。待其变硬后松弛止血带，立即寻他处进行注射，注射第2处时可不使用止血带。若治疗过程中注射器内泡沫大部分消退，则将其注入安瓿瓶内重新制作，注入的空气量酌情减少。术中若出现咳嗽、头晕、头痛等症状时停止注射，咳嗽患者静坐数分钟即可缓解。

1.2.3 术后处理 治疗前被告知需要2个疗程。泡沫硬化剂注射完毕后立即穿上弹力袜，大步行走半小时，嘱其2 h内不可开车、静坐等。1周内24 h穿弹力袜，1周后白天穿上，晚上脱下，弹力袜使用时间不少于1个月。给予地奥司明片口服，2片/次，3次/d，术后服用1周以上。1周后复查或进行第2疗程。第2疗程术后处理同第1疗程。

1.3 治愈标准

根据我们腔内激光治疗（endovenous laser treatment，EVLT）下肢静脉曲张经验及泡沫硬化治疗经验，将治愈标准定义为：1周后曲张静脉触诊均变成硬条索状，未触及软的曲张静脉，3个月后患者未诉有明显曲张静脉。

2 结果

562例（613条）2个疗程疗后均治愈（表1）。602条患肢（98.2％）1个疗程后治愈；11条患肢（1.8％）2疗程治疗后治愈，其中1条患肢因术后未按要求穿弹力袜第1疗程效果欠佳，在第2个疗程后按要求穿弹力袜而治愈。治疗后C5、C6期患者在3个月后溃疡愈合，色素沉着不同程度减轻。2例单侧患肢治疗后出现注射口水泡，发生率0.4％（2/562）；5例静脉炎，发生率0.9％（5/562），对症处理后消退；57例注射治疗过程中或后出现干咳，发生率10.1％（57/562），停止注射半卧位深呼吸后症状消失；并发症发生率12.3％（69/562）。患者未出现文献报道的头痛、头晕和一过性视力障碍等并发症。562例术后3个月随访均未诉有明显曲张静脉，硬条索状治疗静脉触诊较治疗时软化。

表1 聚桂醇泡沫硬化剂下肢静脉曲张治疗结果

3 讨论

下肢静脉曲张目前治疗方法有剥脱手术、射频消融、EVLT［3］、硬化剂治疗等。常规的外科剥脱术创伤较大，手术操作时间较长；射频消融、EVLT治疗创伤相对较小，EVLT能使静脉内膜和中膜层破坏使得静脉闭合［4］，美容效果好，但对于小的曲张静脉及迂曲比较严重的静脉不容易操作（根据我们EVLT治疗经验，因光纤维的弯曲程度有限）。超声引导下肢静脉曲张的泡沫硬化治疗创伤小，简单易行，疗效较好。泡沫硬化治疗的方法源自1944年的Orbach［5］，但是由于当时没有找到合适的硬化剂使其一直处于不受重视和辅助治疗的地位。随着泡沫硬化剂polidocanol的出现，超声引导的泡沫硬化治疗近年来在西方国家成为有效的治疗手段，有替代其他静脉曲张治疗方式成为常规治疗的趋势。

泡沫硬化治疗的原理是将变性剂（即硬化注射剂）与适量气体混合，产生微泡沫，注射入曲张静脉。由于曲张静脉本身存在返流，再加上气体泡沫有一定的气栓作用，使气泡在曲张静脉内不易随血流运动至深静脉，硬化剂使内皮细胞破坏［6，7］，血管痉挛，附壁血栓形成，血管闭合，最终形成纤维条索并逐渐软化。气体的加入本身在血管内减少了破坏性硬化剂的用量，同时加大硬化剂的血管接触面积。由于在静脉内注入了气体及使用破坏性硬化剂，使这二者成为操作并发症的主要原因。研究表明适量的气体并不会造成问题，使用CO2和O2替代空气作为硬化气体能减少并发症［8～10］。超声引导泡沫硬化剂的注射使泡沫硬化剂注射准确、安全，减少了并发症。

我们从2009年开始使用聚桂醇制作泡沫硬化剂，在无超声指导下治疗下肢静脉曲张获得了确切的疗效。治疗初期我们也在超声引导下进行治疗，这种操作需要超声技术，同时需要2人以上。超声下我们发现手法有时并不能完全阻止泡沫通过隐股静脉连接处进入深静脉，而且操作技巧要求较高。我们观察到的这一结果也见于文献［11］。后来我们体会患者（特别是隐股静脉瓣无返流患者）治疗时处于半卧位，在大腿处扎一止血带，并从上部的曲张静脉开始治疗，并发症发生率低，效果同样较好，而且操作更简单，不需要进行超声引导和压迫隐股连接处，不过需要一定操作经验，对于大隐静脉隐股瓣膜存在返流时可能不能完全封闭住主干，这时可以局麻下小切口结扎主干。我们对存在隐股瓣膜返流患者同无返流患者同样处理，目前未见复发情况。在制作泡沫时，泡沫直径越小越均匀，硬化剂的活性表面越大效果越好，国外多采用Tessari［12］技术制作泡沫，但是该类泡沫需要制作后立即使用。我们使用20 ml注射器直接使用空气制作泡沫，再通过6号头皮静脉针注入，针的直径也使得泡沫容易达到要求，更为简单。注入的泡沫硬化剂不超过10 ml［13］，但是我们体会 10 ml并不是硬性规定，随曲张静脉直径和个体差异而定。

治疗的并发症有浅静脉炎、深静脉血栓形成、干咳、一过性视觉障碍、头晕、局部皮肤坏死、过敏反应等［14，15］，但是发生率极低。我们遇到的最常见的并发症是干咳，当患者出现干咳时说明有部分泡沫硬化剂到达肺应停止注射，半卧位深呼吸，必要时吸氧，一般经过数分钟后自行缓解。绝大多数患者在1个疗程后曲张静脉完全闭合。术后的弹力袜的使用必须按要求，弹力绷带的使用本身有助于静脉曲张形成的溃疡面愈合［16］，本组1例因不按要求穿弹力袜而闭合效果较差进行第2疗程治疗，按要求使用后完全闭合。术后立即行走和服用血管药物地奥司明1周能预防深静脉血栓形成。对于个别过于粗大的严重的静脉曲张，由于治疗剂量较大，我们分2个疗程处理，或者用EVLT闭合主干，术后再用泡沫硬化剂封闭曲张侧支。

泡沫硬化治疗适应于各种无深静脉阻塞疾病的下肢静脉曲张患者，由于能形成气泡和血栓，故对于6个月内发生过心肌梗死、中风患者，肺动脉栓塞及血液高凝状态患者等治疗应慎重。泡沫硬化治疗对全身血液内环境影响较小（凝血系统检测指标）［17］，泡沫硬化剂进入血管后由于能沿血管腔流动行进，能达到常规外科手术和EVLT治疗不能到达的部位，效果更好。对于较广泛的小的曲张静脉，手术及EVLT均有局限性，但是泡沫硬化治疗不受限制。同时泡沫硬化治疗由于经济、微创、操作简单（门诊即可进行）、疗效较好，患者容易接受，既可作为主要治疗手段，也可作为其他方法的辅助治疗方式。

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