膝关节损伤后下肢深静脉血栓形成的治疗与预防

田 雳 仇小华

(河北省玉田县医院骨一科，河北 玉田 064100)

膝关节损伤后下肢深静脉血栓形成的治疗与预防

田 雳 仇小华

(河北省玉田县医院骨一科，河北 玉田 064100)

膝关节;骨折;静脉血栓形成

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指下肢血液在静脉内不正常凝结，阻塞静脉腔导致静脉回流障碍，血栓一旦脱落又可导致肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的发生，严重危害患者的生命健康［1］。法国一项多中心静脉血栓栓塞性疾病临床流行病学研究结果显示，466例DVT患者中87%并发PE，DVT及PE总病死率为4.4%，单独PE病死率为6.6%，未经治疗的PE病死率高达25%～30%，即使DVT和PE经过成功的抗凝治疗，仍可能出现下肢深静脉功能不全、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、下肢血栓及PE复发可能［2］。因此，早期采取预防措施是DVT治疗的关键。2008－01—2011－01，我们在基础预防措施基础上加用低分子肝素和空气波压力治疗仪联合对200例膝关节损伤患者进行DVT防治，并与单纯采取基础预防措施150例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部350例均为我院骨科膝关节损伤住院患者，随机分为2组。治疗组200例，男110例，女例90;年龄17～90岁，平均52.2岁;纯韧带损伤63例，膝关节周围骨折90例，骨折合并韧带损伤47例。对照组150例，男83例，女67例;年龄17～91岁，平均52.6岁;单纯韧带损伤48例，膝关节周围骨折67例，骨折合并韧带损伤35例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断及排除标准 依据中华医学会骨科学分会制订的“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”［3］。排除既往有下肢静脉血栓形成病史者。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术治疗 单纯的内侧副韧带损伤、半月板Ⅰ或Ⅱ度损伤、无移位髌骨骨折、SchatzkerⅠ型骨平台骨折［4］给予石膏托或膝关节支具外固定;股骨髁间、髁上骨折给予股骨远端外侧解剖型钢板或解剖型锁定钢板内固定;髌骨骨折给予张力带钢丝固定或空心加压螺钉固定;SchatzkerⅡ至Ⅵ型胫骨平台骨折予以单侧或双侧解剖钢板固定。如有骨质缺损同时予以植骨;骨折合并交叉韧带断裂者一期固定骨折，交叉韧带损伤等待二期重建。全部给予术后常规抗生素静脉滴注治疗。

1.3.2 对照组 在手术治疗的基础上采取基础预防措施。抬高患肢，用力使足背屈，再用力将膝关节绷直，然后将整条腿抬高到45°，维持10～30 s，最后将腿放平并完全放松，每日5～10次。不能耐受肢体抬高者进行肌肉收缩练习，做股四头肌、髋周围肌的等长收缩及足、踝关节的主动伸屈活动，每日5次，每次5min，使患者感到略有疲劳感为原则。同时戒烟、戒酒，控制血糖、血脂至正常范围，减少DVT形成的危险因素。治疗过程中一旦诊断DVT，立即停止肢体功能活动锻炼，并采取肢体制动，予低分子肝素钠注射液(深圳市天道医药有限公司，国药准字H20056846)40～60 mg，每日2次皮下注射。

1.3.3 治疗组 在对照组治疗基础上加用低分子肝素钠注射液及空气波压力治疗仪(韩国大星公司，DL－2002D型)联合预防治疗。术后第1 d即使用低分子肝素钠注射液40 mg，每日1次皮下注射。同时予空气波压力治疗仪进行干预治疗，每日2次，每次30 min。对于围手术期间有高出血风险、合并严重颅脑损伤或急性脊髓损伤、血小板计数低于20×109/L等存在抗凝禁忌者单用空气波压力治疗仪预防;对于下肢严重肿胀、膝关节及远端有创面皮炎患者单纯药物预防。

1.3.4 疗程 2组均连续治疗至患者可以下床自主活动膝、踝关节后停止治疗。

1.4 观察方法 观察2组治疗后DVT、PE及死亡患者的例数，比较2组总有效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2组治疗后DVT、PE及死亡例数比较见表1。

表1 2组治疗后DVT、PE及死亡例数比较 例(%)

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效明显优于对照组。

3 讨论

DVT是膝关节损伤术后常见并发症，任何可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，高龄、肥胖、吸烟史、糖尿病等也是重要原因之一［3］。骨折创伤可引起机体一系列的变化，促使血栓的形成，并且骨折创伤本身也可引起血栓形成，创伤能量越大形成静脉血栓的危险性越高［5］。膝关节周围骨折特别是股骨髁部骨折及SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折等均属于高能量损伤，骨折移位严重，骨折端可刺伤或挤压腘静脉造成静脉壁直接损伤。同时膝关节骨折、脱位或韧带损伤伴随关节不稳，均预示关节在损伤时存在瞬间半脱位或脱位，虽然作用力消失关节复位，但损伤过程中造成血管牵拉、旋转，可间接损伤静脉血管，损伤的血管内皮暴露于血液中促进血小板黏附聚集、激活凝血系统，形成血栓。

早期患者术后惧怕骨折移位或疼痛，坚持卧床，不愿或不敢做下肢功能锻炼，失去了下肢肌肉对血液回流的泵作用，造成下肢血流滞缓，进而容易导致小腿肌肉静脉丛血栓。DVT大多来源于小腿肌肉静脉丛，未经治疗的DVT大约有25%延伸累及近端静脉，而大多数致命性栓塞都来源于近端静脉血栓［6］。国外学者研究报道，患者卧床10 d以上，下肢DVT形成发生率可达60%［7］，因此术后的肢体功能锻炼尤为重要。

我们对膝关节损伤后患者采取综合疗法，在基本预防措施基础上加用低分子肝素和空气波压力治疗仪联合预防下肢DVT形成。低分子肝素是通过酶解或化学降解的方法得到分子量较小的普通肝素片断，较普通肝素抗凝血作用较弱，因此出血不良反应发生率低，是一类很有价值的抗凝药物［8］。空气波压力治疗仪主要通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，形成了对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动及改善微循环的作用，加速肢体组织液回流，有助于预防血栓的形成、预防肢体水肿，能够直接或间接治疗与血液淋巴循环相关的诸多疾病。同时通过被动均匀的按摩作用，随着血液循环加速，可以促进血液中代谢废弃物、炎症因子、致痛因子的吸收，还可以防止肌肉萎缩，防止肌肉纤维化。在病情允许时鼓励患者尽早下床活动，关节功能锻炼，主动预防下肢DVT的发生。

本研究结果显示，静脉损伤和术后关节制动是DVT发生的原因，加用低分子肝素和空气波压力治疗仪联合治疗可明显降低DVT的发生率，减少PE的发生，减轻患者病痛，为患者生命健康提供保障。

［1］陆芸，马宝通，郭若霖，等.骨科创伤患者深静脉血栓危险因素的研究［J］.中华骨科杂志，2007，27(9):693－698.

［2］柳志红.肺动脉栓塞［M］.北京:科学出版社，2004:6.

［3］中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J］.中华骨科杂志，2009，29(6):602－604.

［4］Schatzker J，TileM，Axebrod TS，et al.The rationale of operative fracture care［M］.Berlin:Springer Verlag，1987:279－280.

［5］王兵，唐锡章，胡敏，等.创伤能量与大鼠肢体深静脉血栓形成的相关性［J］.中国临床康复，2005，9(14):136－137.

［6］李家增，贺石林，王鸿利.血栓病学［M］.北京:科学出版社，1998:254－255.

［7］Bates SM，Ginsberg JS.Clinical practice.Treatment of deepvein thrombosis［J］.N Engl J Med.2004，351(3):268－277.

［8］裴斐.低分子肝素的临床应用［J］.临床药物治疗杂志，2009，7(4):40－44.

R619.2;R683.422

A

1002－2619(2012)08－1270－02

田雳(1970—)，男，主治医师，学士。从事创伤骨科临床工作。

2012－03－26)