替米沙坦联合强化改善生活方式对血压及糖脂代谢的影响*

徐凤山，罗芝宽

(1.天津市红桥区铃铛阁街社区卫生服务中心，天津 300121; 2.天津市第四中心医院，天津 300140)

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管综合征，常伴有血脂异常、糖耐量和(或)空腹血糖受损等可逆性危险因素，需要长期综合干预。健康教育、强化改善生活方式、监督降压达标治疗是高血压病二级预防的重要内容。研究证实，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可降低高血压新发糖尿病的危险性，除降压效果之外，还具有良好的调节血脂作用。笔者选择80 例高血压患者分别给予单独口服替米沙坦和口服替米沙坦联合强化改善生活方式治疗6 个月后，比较血压及糖脂代谢的控制效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据2007 年《中国高血压防治指南》的诊断标准，选择来自本中心全科门诊2011 年1—12月期间高血压病患者80 例，把在治疗中能够坚持服药并坚持接受健康教育、坚持接受强化改善生活方式的患者设为治疗组，女27 例，男13 例，年龄45 ～84 岁;把在治疗中能够坚持服药但不能坚持接受健康教育、不能坚持接受强化改善生活方式的患者设为对照组，女25 例，男15 例，年龄41 ～82 岁。所有入选者无早发缺血性心血管病家族史;除外高血压3 级、除外继发性高血压、糖尿病、重度脂代谢异常、肝肾功能损害、妊娠以及对ARB 类药物过敏和明确禁忌证或其他原因不宜选用该类药物者;除外急性并发症、手术等应急状态。

1.2 治疗方法 ①对所有观察对象于开始接受治疗前及治疗6 个月后分别测量患者体质指数(BMI)、血压(采用标准汞柱式血压计测坐位上臂血压)、空腹血糖(FPG)、餐后2h 血糖(2 hPG)和血脂。血脂包括:胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL –C)、高密度脂蛋白(HDL – C)、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)。降压药物选择口服替米沙坦(雪盈平，天津市康瑞药业有限公司生产)40 ～80 mg，1次/d 口服。②健康教育包括充分调动患者主观能动性，提高患者的依从性，使患者的遵医行为能付诸于行动;建立自我监测记录，了解疾病的自然进程、重视高血压对生命质量的影响，了解发生紧急情况时的应对措施;鼓励家属参与全过程，特别对那些语言表述不清、记忆力减退、生活不能自理的患者更要取得患者家属的配合;为行动不便的患者提供上门服务，建立联系电话，定期随访，增强长期依从性。③强化改善生活方式，加强细节管理，监督进食煎炸食品、甜食、肥肉、红肉、白肉、坚果的次数以及鸡蛋的个数和食用方法;戒烟限酒，减少钠盐摄入，增加钾盐摄入，控制体重，对于超重或肥胖的患者，建议3 ～6 个月体重减轻5% ～10%;监测静息心率，选择合适的有氧运动，减轻精神压力，保持心理平衡，及时纠正和治疗病态心理，避免长期精神过度紧张。

2 结果

两组患者血压水平、血糖、血脂治疗前后对比有明显改善，对照组血压控制达标率为52.5%，治疗组血压控制达标率为77. 5%，差异有统计学意义(P ＜0.05);两组之间比较，差异也具显著性(P ＜0.05)。治疗组体质指数、胆固醇治疗前后对比有明显改善，差异有统计学意义(P ＜0.05)。两组患者治疗前后相比，肌酐、血尿酸均有改善，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后观察指标的比较(±s)

表1 两组患者治疗前后观察指标的比较(±s)

与治疗前比较，* P ＜0.05;治疗后两组间比较，△P ＜0.05

对照组治疗组指标治疗前治疗后FPG(mmol/L)5.24 ±0.704.99 ±0.53*5.38 ±0.635.28 ±0.57治疗前治疗后＊△2 hPG(mmol/L)6.47 ±0.746.36 ±0.87*6.36 ±0.945.63 ±0.52＊△BUN(mmol/L)5.36 ±1.524.77 ±1.215.43 ±1.315.07 ±1.17 Cr(mmol/L)78.98 ±12.1872.89 ±10.10*79.07 ±12.7771.43 ±11.90*UA(mmol/L)309.79 ±55.78280.11 ±64.89*318.40 ±57.60278.35 ±65.39*TC(mmol/L)5.56 ±0.575.35 ±0.405.52 ±0.665.24 ±0.45*TG (mmol/L)2.10 ±0.121.64 ±0.13*2.07 ±0.681.61 ±0.55＊△HDL-C(mmol/L)1.39 ±0.281.43 ±0.211.39 ±0.191.47 ±0.21 LDL-C(mmol/L)2.80 ±0.572.63 ±0.622.65 ±0.522.52 ±0.49 BMI(kg/m2)26.77 ±3.0026.60 ±3.2826.74 ±2.8025.43 ±2.33*SBP(mmHg)157.85 ±10.97135.80 ±5.00*159.59 ±11.25128.18 ±4.62＊△DBP(mmHg)87.05 ±4.7780.60 ±4.65*86.95 ±4.6876.90 ±4.53＊△

3 讨论

高血压是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。2006 年我国约有2 亿高血压患者，每10 个成年人中就有2 人患高血压。在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压(占90%)，轻度高血压占60%以上［1］。

目前研究认为，高血压水平、饮食习惯(高钠、低钾)、超重、肥胖、血脂异常、糖耐量和(或)空腹血糖受损是高血压患者并发心、脑血管病主要可逆性危险因素。血压从115/75 mmHg 到185/115 mmHg，收缩压(SBP)每升高20 mmHg 或舒张压(DBP)每升高10 mmHg，心、脑血管并发症发生的风险倍增。在包括中国13 个人群的亚太队列研究(APCSC)中，SBP 每升高10mmHg，亚洲人群脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与3l%。

治疗高血压的主要目的是有效降低血压，最大限度地预防或延迟并发症发生，有效控制高血压的疾病进程。临床试验表明，高血压患者DBP 每降低5mmHg，可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%;SBP 降低10mmHg，可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和23%。

ARB 近年来被广泛应用于高血压及其相关的心血管器官损伤的治疗中。在欧美国家进行了较大规模的临床试验研究，证实用ARB 可降低高血压新发糖尿病的危险性，且除降压效果之外，还具有良好的调节血脂作用，其中以替米沙坦对血脂代谢的调节最为显著。替米沙坦通过影响细胞内胰岛素浓度及脂联素含量，进而影响脂肪细胞分化，发挥改善胰岛素敏感性的作用［2］。替米沙坦是一种非肽类ARB，与其他在临床上使用的ARB 的结构完全不同，可高选择性地作用于血管紧张素AT1 受体，其半衰期可达48h，单次给药作用时间持续24 h 以上，是所有ARB 中作用时间最长的。国内有多个有关ARB 在降压方面的对比研究，认为替米沙坦在成本-效果方面最佳［3］。正在进行的我国高血压综合防治研究(CHIEF)阶段报告表明，初始用小剂量氨氯地平与替米沙坦或复方阿米洛利联合治疗，可明显降低高血压患者的血压水平，高血压的控制率可达80%左右。

本组资料显示，两组患者应用替米沙坦治疗高血压6 个月后血压水平较治疗前有明显改善，差异有统计学意义。对照组替米沙坦单药血压控制达标率为52.5%，治疗组血压控制达标率为77.5%，两组比较差异有统计学意义。说明高血压患者在进行药物降压治疗的同时，进行强化改善生活方式能够增加降压效果，提高达标率。

本组资料还显示，两组患者治疗后与治疗前相比，血糖、血脂显著改善，差异有统计学意义，提示替米沙坦除了具有强效降低血压的作用外，还具有改善糖脂代谢的作用，治疗组体质指数、胆固醇治疗前后对比有明显改善，证明改善高血压患者的膳食行为，使患者的膳食结构趋于合理、健康，可改善体质指数，适当运动能改善胰岛素的敏感性，改善脂肪代谢，促进胆固醇的逆向转运，起到辅助药物治疗的作用。肾小球滤过率降低主要根据血清肌酐升高估算的，是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标。本组资料显示，高血压患者降压达标后，肾脏血流状态改善，两组患者治疗前后相比，肌酐、血尿酸均有改善，差异有统计学意义。提示高血压患者长期保持降压达标，可以延缓高血压对肾功能的损害，如能进行较长时间观察，可能更有意义。同时提示如能对LDL-C、HDL -C 两项指标进行针对性治疗，可以降低高血压动脉硬化危险，防治心脑血管事件的发生，今后，可进一步长期观察。

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管综合征，常伴有血脂异常、糖耐量和(或)空腹血糖受损等可逆性危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。影响患者依从性，使患者不能坚持接受健康教育和强化改善生活方式的因素有很多，如:性别、年龄、职业、文化程度、健康信念、经济条件、婚姻状况、社会家庭支持、医患关系等。目前，我国社区医院人才分布不平衡，很多全科医生认为社区工作环境、生活待遇及患者信任度差，不愿从事社区工作，这也是患者不能得到长期坚持监督(随访)的原因之一。社区卫生工作应将“指南”变成行动，使研究成果转化为患者切实受益的临床实践，其最终目标是降低整个社区人群心脑血管病的发病率和病死率。

本研究显示，通过健康教育影响患者的人格、认知模式和情绪，关注个体行为改变，强化改善生活方式，纠正患者不良的生活习惯，增加患者对药物及非药物治疗的依从性，不但能降低高血压患者的血压水平，还有助于各种危险因素的改善，适合在社区高血压防治中推广。

1 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南.中华心血管病杂志，2011，39(7):602

2 尹士男，刘敏，荆丹清，等.替米沙坦对肝脏和骨骼肌细胞脂蛋白脂肪酶表达的影响.中国糖尿病杂志，2010，18(7):543

3 赵艳，韩宁，赵洪民.替米沙坦不同给药时间治疗各种高血压类型疗效研究.中国全科医学，2011，14(4):1101