高血压脑出血手术时机选择与疗效相关分析

康绍军

重庆市重钢总医院神经外科，重庆 400081

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神经外科常见病、多发病，一般认为，合理地选择手术时机对于有手术指征的高血压脑出血患者的预后非常重要[1]。在临床实践中，国内外学者对手术时机的合理选择进行了许多新的研究及探索。近年来，很多学者认为超早期组手术能有效提高高血压脑出血患者的治愈率及生存质量，减少病死率。因此，笔者回顾性分析了2010年5月～2012年1月我院收治的156例经手术治疗的高血压脑出血患者的临床资料，对比分析了不同手术时机的选择对高血压脑出血患者治疗疗效的影响，以提高认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集了2010年5月～2012年1月在我院诊断为HICH患者156例，其中，男100例，女56例；年龄41～78岁，平均58.85岁；脑出血部位：94例发生在基底节区，23例发生在放射冠脑白质区，16例发生在丘脑区，8例小脑，其他部位15例。

患者纳入标准：①符合第二届全国脑血管病学会关于脑出血的诊断要点[2]；②头颅CT检查证实；③经病理或头颅CTA证实，排除因脑血管畸形引起的脑出血；④患者知情同意。符合上述标准者纳入研究。纳入患者按照发病到开始手术的时间不同，分为超早期组（7 h之内）50例；早期组（7～24 h）56例；延迟组（超过24 h）20例；三组患者在年龄、性别、出血量、术前GCS评分及瞳孔变化方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术时机及方法

所有患者术前常规CT及CTA检查，明确诊断后行急诊手术。具体手术方法如下：先根据CT测算的出血量、出血部位及患者全身状况、意识情况进行综合评估，一般采用小骨窗开颅血肿清除术或穿刺血肿吸除术，若患者出血量较大，实验室及体格检查提示有脑疝征象时，行骨瓣开颅血肿清除术，大骨瓣开颅血肿清除或去骨瓣减压术。术后严密观察，予以脱水、控制血压等治疗并常规复查CT，术后30 d常规复查DSA或CTA。

1.3 观察指标

分别观察并记录各组患者治疗前后主要临床表现，统计各组术后再出血的发生率。临床疗效评价采用GOS量表评分评定疗效[3]：①恢复良好：患者可恢复原有的社会活动能够和执业活动，无神经功能障碍；②中度残疾：患者可独立生活及自理，但有轻度神经功能障碍；③重度残疾：患者意识清楚，但生活不能自理需要他人帮助；④持续植物状态：患者不能作出有意义的反应，但有自主呼吸，有时可自发睁眼，并能随物转动眼睛，肢体有反射性反应，可吞咽食物；⑤死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组间术后出血率比较

高血压脑出血术后再出血风险延迟组最低，再出血率为10.0%（5/50），早期组为12.5%（7/56），超早期组最高，为20.0%（10/50），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 不同组间患者预后比较

高血压脑出血术后，超早期组患者的术后GOS量表评分高于早期组及延迟组，两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；早期组及延迟组术后预后评分差异无统计学意义（χ2=39.36，P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者的GOS量表评分情况比较[n（%）]

3 讨论

HICH是由非外伤性导致脑实质内出血；该病具有起病急、病情凶险、死亡率高等特点，是中老年人致死性疾病之一。随着我国人口老年化趋势越来越明显，HICH呈明显高发趋势。据国外大宗病例回顾性分析，HICH出血部位以基底节区最多，约占总数的55%，15%出现在脑叶皮层下白质内，10%发生在丘脑，10%出现在中桥脑，10%在小脑半球；发生于延髓或中脑的脑出血很少[4]；这与本组患者的出血好发部位基本一致。

毫无疑问，HICH手术治疗是目前公认的最佳治疗方法，但是HICH手术治疗的疗效影响因素却有很多，最常见的影响因素有出血部位、出血量、手术的方式以及术后并发症。目前国内外学者认为，超早期手术治疗能大大提高患者临床疗效。他们认为颅内出血灶一般在出血30 min后停止，形成局部血肿，进而进入血清渗出及脑水肿阶段，邻近脑实质肿胀，神经细胞受损。超早期手术治疗就是基于这一理论：尽早清除血肿，保护神经功能，特别是出血邻近部位的神经功能，防止继发脑功能损害。本研究通过156例HICH患者术后临床疗效对比发现，超早期手术治疗确实能够明显保护患者脑功能，提高患者的生存质量并减少病死率（P＜0.05）。但是超早期手术的术后再出血风险也明显高于其他组。笔者分析其原因认为：早期或超早期手术能有效地早期减轻血肿对脑组织的压迫，避免因为血肿形成，邻近脑水肿而致的一系列继发性恶性改变；但是由于血肿还处于不稳定期，患者生命体征尤其是血压波动明显，这将不可避免地增强再出血的风险。一但发生再出血，患者的生存质量及临床疗效将大大下降。本研究中，超早期手术治疗再出血10例，这10例患者的临床疗效较差，均为重度残疾或死亡。因此，笔者认为超早期手术治疗在提高临床疗效方面并不是绝对的，具体的临床疗效应该和患者基本情况、手术的方法选择及手术操作过程有关。我院在HICH手术治疗方面的经验是，患者手术时机的选择应当在血压稳定。生命体征平稳时尽早手术，盲目追求超早期手术是不必要的；术前应当根据术前CT片估计手术难度及确定手术方式选择；术中应当将颅脑外科微创理念贯彻到底，尽可能避免或缩小对正常脑组织的牵拉、切除，清除血肿时，没有必要严苛完全清除血肿，掌握吸引器压力，尽可能寻找病变血管止血；术后严苛体征贯彻，药物控制，将血压控制在符合患者情况的合理范围。这些措施都能有效预防超早期手术带来的出血风险，提高临床疗效。

总之，高血压病脑出血术后疗效和手术时机的选择密切相关；在稳定患者生命体征的情况下，超早期手术不仅能尽早清除血肿，降低颅内压，还有利于促进脑功能恢复，提高患者的生存质量，值得推广。

[1]周良辅，庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗——前瞻随机多中心研究[J].中国临床神经科学，2001，9（2）：151-154.

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[6]王建清，陈衔城，吴劲松，等.高血压脑出血手术时机的规范化研究[J].中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（1）：21-24.

[7]Hodelin TR.Spontaneous intraeranial hematomas：a surgical solution[J].Bey Neurol，2007，25（148）：1998-2000.