宫腔镜检查老年妇女阴道异常流血病因的可行性及安全性研究

曹冬平

湘潭市中心医院妇产科，湖南湘潭 411100

随着我国老年人口的增加，老年妇女绝经后阴道出血有增加的趋势。传统的B超检查仅能从影像方面判断，无组织依据，而诊断性刮宫操作的盲目性太大，无法有效地选取病变的组织，而且漏诊的可能性较大。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，以直观、准确成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法[1]。尤其是对子宫内膜癌的诊断较传统的诊断方法较高。但宫腔镜是一种侵入操作，对老年患者进行宫内检查及诊刮的难度及风险较大。本文探讨宫腔镜在老年妇女阴道流血患者病因检查中的应用，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年10月～2011年12月本院收治的老年妇女阴道流血患者120例，均进行宫腔镜检查及病理诊断，选择同期育龄期阴道流血妇女120例为对照组，也进行宫腔镜检查。老年组妇女，年龄60～78岁，平均（66.4±3.2）岁。对照组妇女年龄24～40岁，平均（34.5±3.7）岁。两组均排除心肺功能不全及凝血异常患者。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 宫腔镜检查方法

采用奥林巴斯宫腔镜系统，包括宫腔镜、光源、成像系统，双极电发生器、气化电切镜、气化电极，切割电流，电凝电流50 W，切割电流120 W，膨宫液为5%葡萄糖或生理盐水。老年妇女术前3天口服米非司酮50 mg/（次·d），对照组检查当天口服米非司酮50 mg。

两组均采用宫颈旁神经阻滞麻醉，两侧宫颈旁各注入1%普鲁卡因5～10 mL。取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明宫腔深度和方向，根据鞘套外径扩张至6.5～7.0号。常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，膨宫压力13～15 kPa，待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜并按顺序全面观察。先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口。注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，最后在缓慢退出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。怀疑为恶性病变者进行定位活检，良性者可气化切割增生组织、赘生物等。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 10.0软件分析，计量资料数据以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组宫腔镜检查情况

两组患者均明显完成宫腔镜检查，两组操作时间、出血量差异均无统计学意义（P＞0.05），但老年组妇女宫腔镜检查时心率明显下降者多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组检查情况比较

2.2 两组病因诊断情况

本组老年患者绝经后阴道出血的病因依次为子宫内膜息肉、萎缩性子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、宫腔粘连及子宫内膜复杂性增生、子宫内膜不典型增生。其中老年绝经阴道出血妇女子宫内膜息肉、萎缩性子宫内膜炎、子宫内膜癌发病率明显高于育龄妇女，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），而子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连、功能失调性子宫出血发病率明显低于育龄妇女，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。见表2。

表2 两组宫腔镜检查结果比较[n（%）]

2.3 老年阴道出血患者宫腔镜诊断与病理诊断结果

本组120例老年阴道出血患者，全部经术后病理诊断确诊，宫腔镜诊断子宫内膜息肉与病理诊断符合率为92.3%（60/65），萎缩性子宫内膜炎符合率为85.7%（18/21），黏膜下子宫肌瘤符合率为68.8%（11/16），子宫内膜癌的符合率为80.0%（8/10）。子宫内膜息肉：宫腔镜诊断65例，病理确认60例，其余病理诊断为为子宫黏膜下肌瘤2例，子宫内膜癌2例，子宫内膜不典型增生1例。萎缩性子宫内膜炎：宫腔镜诊断21例，病理确认18例，其余病理确认为子宫黏膜下肌瘤2例，子宫内膜癌1例。子宫黏膜下肌瘤：宫腔镜诊断16例，病理确认12例，其余为子宫内膜息肉3例，萎缩性子宫内膜炎1例。子宫内膜癌：宫腔镜诊断10例，病理确认8例，其余为子宫内膜息肉2例。子宫内膜不典型增生：宫腔镜诊断3例，病理确认2例，其余为子宫内膜息肉1例。子宫内膜复杂性增生：宫腔镜诊断5例，病理确认4例，另1例为子宫内膜息肉。

3 讨论

3.1 老年妇女阴道出血的病因

阴道出血是女性生殖器官疾病常见的症状。出血可来自外阴、阴道、子宫颈和子宫内膜，但以来自子宫者为最多。阴道出血量多时可以危及生命，但如良性疾病所致者愈后良好；而出血量少的，也可能是恶性肿瘤的最早症状，尤其是绝经后老年妇女阴道出血临床多认为是子宫内膜癌的一个重要信号，应引起重视[2-3]。

对于老年妇女绝经后阴道出血的病因，传统认为子宫内膜癌的可能性较大，因而常因恐癌而切除子宫[4]。本研究结果显示，老年阴道出血患者首要病因是子宫内膜息肉（54.2%），其次是萎缩性子宫内膜炎（17.5%），子宫黏膜下肌瘤（13.3%），子宫内膜癌（8.3%）。其中子宫内膜息肉、萎缩性子宫内膜炎、子宫内膜癌发病率明显高于育龄妇女，而子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连、功能失调性子宫出血发病率明显低于育龄妇女。提示老年妇女阴道出血子宫内膜息肉的可能性较大，而育龄妇女子宫内膜息肉、阴道出血黏膜下子宫肌瘤、功能失调性子宫出血的可能性较大。

3.2 宫腔镜诊断阴道出血的价值

传统的阴道出血诊断多采用B超及诊断性刮宫，但是B超准确性欠佳，尤其是缺少组织学依据，而诊断性刮宫有一定的盲目性，无法准确对病变组织进行诊刮，漏诊的可能性较大[5]，尤其是对微小的息肉病变，往往漏刮，因而认为子宫内膜癌是主要病因[6]。宫腔镜具有独立光源和成像系统，可以直视子宫内部结构，对于可疑病变直视下诊刮，准确率高，此外对于良性的病变等还可在直视下进行切除。有国外学者报道[7]，传统刮宫诊断子宫内膜息肉的漏诊率可达58%，子宫内膜癌的漏诊率达11%，子宫内膜不典型增生及增生过长的漏诊率分别达60%、50%。而本文宫腔镜诊断子宫内膜息肉与病理诊断符合率为92.3%，萎缩性子宫内膜炎符合率为85.7%，黏膜下子宫肌瘤符合率为68.8%，子宫内膜癌的符合率为80.0%。由此可见宫腔镜在诊断准确性方面具有明显优势。此外本文3例子宫内膜息肉被宫腔镜诊断为子宫黏膜下肌瘤原因在于，息肉位置偏深，质地偏硬，镜下易于子宫肌瘤混淆；1例子宫内膜增生，2例子宫内膜癌宫腔镜误诊为息肉，原因可能在于子宫内膜病变早期呈息肉样生长，血管的异型性改变不明显，因此应进一步进行病理检查。

3.3 老年妇女宫腔镜检查的可行性

宫腔镜检查或手术本身就是微创，加之老年患者不涉及流产、卵巢功能、生育能力等问题，因此老年妇女宫腔镜检查的主要问题在于其身体对检查的耐受性，以及宫颈扩张的程度[8]。本文老年组患者检查前3天开始口服米非司酮，已达到良好的宫颈软化效果，结果显示检查均进镜顺利，与育龄组妇女比较，其检查时间及出血量均无差别，但是扩张宫颈时，老年患者心率下降程度 要明显高于育龄组妇女，因此检查前要仔细评估患者耐受度，检查中密切注意患者心率情况。处理好以上两个方面后，老年妇女进行宫腔镜检查可行性还是较高的。

综上所述，宫腔镜检查具有测定精确、诊断准确、操作微创等优点，可尽早明确老年妇女阴道出血原因，值得推广应用。

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[3]肖伟东.绝经后阴道异常出血的病因分析[J].中国现代药物应用，2010，4（12）：58-59.

[4]葛杏林.绝经后出血的研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（3）：177-178.

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[6]谢梅青，王良岸，唐雪莲，等.绝经后子宫出血的病因学分析[J].中华实用医药杂志，2003，6（3）：1078-1080.

[7]Epstein E，Ramirez A，Skoog L，et al.Dilatation and curettage fails to de tect most focal lesions in the uterine cavity in women with post-menopausal bleeding[J].Acata Obstet Gymecol Scand，2001，80（12）：1131-1136.

[8]茹先古丽·热依丁，古丽娜·阿巴拜克力.宫腔镜和B超检查对绝经后子宫出血的诊断价值[J].新疆医科大学学报，2005，28（10）：981-983.