心率变异性与脾肾阳虚型慢性心力衰竭的相关性探讨

邢晓博 刘福颂 张丙印 刘 歆 樊光红

山东省青岛市第三人民医院心内科，山东青岛 266041

心率变异性（heart rate variability，HRV）与心脏自主神经功能的相关性已为临床所证实，它是评估自主神经平衡性较为客观的量化指标。慢性心力衰竭（CHF）患者存在着自主神经紊乱，其自主神经的平衡性受到了损害，因而心率变异性下降，导致患者心脏性猝死（SCD）及心律失常发生率升高。本文通过观察、分析脾肾阳虚型慢性心力衰竭患者心率变异性，为脾肾阳虚型心力衰竭的中医证型的诊断，了解心衰的程度，指导治疗及病情评估、预后，提供一定的参考意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年9月～2011年8月我院住院的120例慢性心力衰竭患者，并且符合心力衰竭的诊断标准。其中，男67例，女53例；年龄56～78岁，平均（66.79±12.37）岁。参考《中药新药临床研究指导原则》[3]辨证分型标准及临床特点，按临床实际操作将其分为脾肾阳虚型组和非脾肾阳虚型组。其中非脾肾阳虚型心衰包括气虚血瘀心衰、气阴两虚心衰、心脾两虚心衰3种类型。经辨证分型后，脾肾阳虚组52例，其中，男28例，女24例，年龄（70.67±11.89）岁；非脾肾阳虚组68例，其中，男39例，女29例，年龄（64.88±17.68）岁。在非脾肾阳虚组68例患者中，其中，气虚血瘀型21例，气阴两虚型24例，心脾两虚型23例。两组患者性别、年龄等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

所有入选病例必须符合心力衰竭诊断标准，即《慢性心力衰竭诊断治疗指南（中华医学会心血管病分会2007年制订）》[1]及Framingham心力衰竭的诊断标准[2]。

1.3 排除标准

符合下列情况之一者，则排除入选。①不符合心力衰竭的诊断标准；②未按要求做完24 h动态心电图的患者；③致命性或持续性心律失常者，如室速、室颤、房扑、房颤等；④心源性休克；⑤有严重的肝、肾、内分泌和代谢障碍疾患、造血系统疾患等严重原发性疾病者。

1.4 检测方法

所有病例均采用深圳博英医疗仪器科技有限公司提供的12导联动态心电图及分析系统（BI9000），监测时间24 h。在动态心电图分析过程中，排除伪差干扰及异位心律失常，对窦性心律采用时域分析法（time domain analysis methods）进行分析，评价指标[4-5]为：①SDNN：全部正常窦性心搏间期（NN）的标准差（ms）；②SDANN：全程按5 min分成连续的时间段，先计算每5分钟的NN间期平均值，再计算所有平均值的标准差（ms）；③SDNNindex：全程按5 min分成连续的时间段，先计算每5分钟的NN间期标准差，再计算这些标准差的平均值（ms）；④rMSSD：全程相邻NN间期之差的均方根值（ms）；⑤pNN50：全部相邻正常RR间期之差＞50 ms的个数占总窦性心搏个数的百分比（%）。

1.5 统计学方法

数据处理采用简明统计分析软件JMTJFX（CS 14.0）进行处理。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组NYHA（纽约心脏病协会）心功能分级与HRV关系比较

随着心功能不全程度逐渐加重，平均心率逐渐增加，而HRV的各项指标逐渐降低，心功能Ⅱ级的心率（HR）、HRV指标与心功能Ⅲ级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。心功能Ⅲ级的HR、HRV指标与心功能Ⅳ级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。心功能Ⅱ级的HR、HRV指标与心功能Ⅳ级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组NYHA心功能分级与HRV关系比较（±s）

表1 两组NYHA心功能分级与HRV关系比较（±s）

注：与心功能Ⅱ级比较，*P＜0.05；与心功能Ⅲ级比较，#P＜0.05

心功能分级 例数 HR（次/min） HRV SDNN（ms） SDANN（ms） SDNNindex（ms） rMSSD（ms） pNN50（%）Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级31 42 47 78.37±12.58 84.63±12.21*89.67±11.32*#80.96±21.34 70.46±22.67*61.37±18.58*#66.68±20.68 56.39±22.27*47.27±20.69*#32.68±11.82 26.38±14.28*21.06±10.12*#29.68±13.67 23.26±12.56*18.09±11.45*#11.78±8.36 8.35±5.78*6.18±4.23*#

2.2 脾肾阳虚组与非脾肾阳虚组HRV关系比较

脾肾阳虚型慢性心力衰竭患者HRV各项指标的平均值：DNN（67.25±17.56）ms、SDANN（56.67±14.42）ms、SDNNindex（27.45±10.49）ms、rMSSD（21.16±11.29）ms、pNN50（6.53±5.52）%，与非脾肾阳虚型组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 脾肾阳虚组与非脾肾阳虚组HRV关系比较（±s）

表2 脾肾阳虚组与非脾肾阳虚组HRV关系比较（±s）

注：与非脾肾阳虚组比较，*P＜0.01

组别 例数 HR（次/min） HRV SDNN（ms） SDANN（ms） SDNNindex（ms） rMSSD（ms） pNN50（%）非脾肾阳虚组脾肾阳虚组68 52 85.18±11.58 90.67±10.32*76.14±18.67 67.25±17.56*66.47±15.36 56.67±14.42*32.87±11.56 27.45±10.49*27.59±13.78 21.16±11.29*9.91±7.87 6.53±5.52*

3 讨论

HRV是评定心脏自主神经活性的重要指标。心力衰竭时，心脏自主神经调节功能失调，，即主要表现为迷走神经受损、交感神经增高，从而损害了自主神经的平衡性，尤其在心衰的进展阶段，交感神经、迷走神经均受损，而迷走神经损害更重[6]。也就是说，心力衰竭的HRV降低主要与迷走神经功能受损有关。从本研究可以看出，心衰程度越重，HRV越差，其预后也越差，患者发生恶性心律失常及心原性猝死的机会可能性也越大。soejima等[7]报道，HRV在无症状心功能不全时即降低，并随着心功能改变而改变。本研究的结果也证实了这一点。随着心力衰竭的程度进展，HRV呈进行性降低，与国内外研究HRV下降与NYHA心功能密切相关相符合[8-9]。

在HRV各时域指标SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、pNN50中，主要以SDNN、rMSSD、pNN50最为常用，其中SDNN主要反映自主神经总张力的大小，rMSSD和pNN50主要反映迷走神经张力的大小，其降低则反映迷走神经张力变小，即迷走神经受损。而SDANN、SDNNindex则主要反映交感神经张力大小，其值减少，代表交感神经张力变大[10]。本研究在相关文献基础上，结合临床实际操作，将慢性心力衰竭进行中医辨证分型，将其分为气虚血瘀心衰、气阴两虚心衰、心脾两虚心衰、脾肾阳虚型心衰4种类型，由于脾肾阳虚型心衰在慢性心力衰竭的中医辨证分型有别于其他证型、并且在分型最重，所以我们在临床中重点观察了本型。结果发现：脾肾阳虚型心衰与非脾肾阳虚型心衰相比，SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、pNN50均显著降低，表明脾肾阳虚型心衰的患者交感神经张力增高，而迷走神经张力变小，反映了脾肾阳虚型心衰的患者自主神经平衡性的受到严重损害，属于心力衰竭非常严重阶段，其预后不良。从侧面反映了慢性心力衰竭中医证型气虚证神经功能损害较轻，而慢性心力衰竭中医证型阳虚证神经功能损害最重，也印证了中医基础理论心气、心阳的功能定位。从本研究可以看出，慢性心力衰竭中医证型与HRV的指标有很好的相关性，它可以间接反映心力衰竭的严重程度和预后。特别是本研究脾肾阳虚型心衰的HRV显著降低，间接反映了脾肾阳虚型心衰的严重程度及预后不佳，极易发生心脏性猝死。因此，HRV可以作为脾肾阳虚型心衰中医辨证分型的客观量化指标，并为脾肾阳虚型心衰的临床辨证分型及中医治疗提供参考依据。

综上所述，HRV是判断自主神经活动的常用的定量指标，其降低是预测心脏病人死亡的独立危险因子，而对心衰患者及早进行干预，可能会提高其HRV，改善患者的预后。目前，对HRV研究虽然不断深入，但由于影响HRV因素较多、以及HRV分析方法不一，HRV相关指标的临床意义，仍需临床进一步研究、明确，总而言之，目前HRV仍处临床应用研究阶段。近几年来，心力衰竭与自主神经平衡性的关系已得到进一步明确，但其评估自主神经平衡性即HRV分析方法，仍需进一步规范。中医对心衰的HRV的研究刚刚起步，特别是心力衰竭的中医辨证分型与HRV各指标的研究报道比较少。本文通过观察脾肾阳虚型心衰与HRV的变化，旨在为心力衰竭的中医辨证分型提供客观的实验室诊断指标。随着HRV分析方法的不断规范、以及影响HRV分析因素得到控制，不久的将来，HRV可以作为判定脾肾阳虚型心力衰竭患者心衰严重程度、指导治疗和判定预后的参考指标。

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