“治心”尤“护肾”，全方位呵护老年患者生命健康——访天津市胸科医院心脏科主任丛洪良教授

文图/《中国医药导报》记者 刘志学

仲夏的天气，热浪袭人。天津市和平区西安道93号天津市胸科医院心脏科，值了一下午门诊的该科主任丛洪良教授，一脸倦容。他抱歉地对记者说：“对不起，请再等一会儿。我还有一个病人要处理。”然后，便转身去了病房。

又半个多小时后，丛洪良教授回来了。他急匆匆地揩了一下额头上的汗水，草草地洗了一把脸，这才坐下来说，一名老年冠心病（CHD）患者，继发慢性肾脏疾病（CKD），刚从外院转来入住。他去下了医嘱后，这才挤出时间接受记者的采访。从这名老年病人说起，丛洪良教授随后对记者阐述了他多年倡导的“老年患者治疗心脏，千万别忘了保护肾脏”的学术观点……

丛洪良教授近照

慢性肾脏疾病与冠心病是“孪生兄弟”

采访一开始，丛洪良教授首先介绍了人体两大“要件”——“心”与“肾”的相互关系。他说：“心脏和肾脏作为控制机体有效循环和血流动力学稳定的两个重要器官，在生理功能上相互依存，在病理状态下相互影响，在治疗学上又有许多的共同之处。”

丛洪良教授认为：“从心脏病学而言，冠心病与慢性肾脏疾病是密切相关的；尤其是老年患者，随着年龄的增加，肾小球滤过率会逐渐下降。然而，临床对慢性肾病的关注严重不足。”

丛洪良教授进一步解释说：“‘心’与‘肾’作为均与血管相关的两个器官，在临床治疗过程中，绝不能顾此失彼，我们需要有一个一体化的治疗方案；也就是说，在心血管疾病的治疗中不能忽视心血管疾病治疗方法对肾功能的影响，使用估算肾小球滤过率、尿蛋白等更敏感的指标对肾脏功能进行监测。此外作为抗动脉粥样硬化的重要治疗药物——他汀降脂药物对肾脏的影响同样值得关注。”

丛洪良教授认为，慢性肾脏疾病（CKD）是危害严重的公共问题。因为这一疾病本身可最终导致肾衰，需要透析及肾脏移植，患者才能存活。在美国，有13%的成年人存在CKD。而CKD更大的危害在于心血管（CV）事件和死亡风险显著增高。“事实上，很多患者在进展成终末期肾病前就因心血管事件而死亡。国外有研究表明，约有50%的慢性肾病患者伴发冠心病，而在所有冠心病患者中，约有20%到30%的患者伴发有慢性肾病，这提示心肾共病现象是普遍存在的，两者的病理关系密切相关，几乎是一对‘孪生兄弟’。”

为了能够更清楚地说明问题，丛洪良教授进一步解释了冠心病与慢性肾脏疾病的病理关系，他认为：“两者的关系表现在慢性肾脏疾病与冠心病相互影响上。一方面，慢性肾病会加重患心血管疾病和事件的风险；另一方面，冠心病患者更容易合并慢性肾脏疾病。”

丛洪良教授进一步介绍说，我国心脏病专家霍勇教授等曾回顾性分析了3589名接受过介入治疗的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率，结果发现，接受过介入治疗的ACS患者CKD发生率高达62.6%。因此CKD加重患CHD和发生心血管事件的风险。冠心病患者合并CKD无异于雪上加霜，CKD严重影响CHD患者的预后。此外，2000年至2005年的美国肾脏数据系统显示，患者年龄大于或等于66岁，发生过心肌梗死（MI），或首次接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠脉搭桥术（CABG）的病人，CHD患者两年死亡率为：合并CKD者明显高于无CKD者。

两种病患的四大“非传统通路”

那么，慢性肾脏疾病与心血管疾病之间的关系为何如此密切呢？对此，丛洪良教授解释说：“传统上认为，慢性肾脏疾病与心血管疾病有共同的发病‘通路’，在机体内外多种危险因素的作用下，机体引起氧化应激反应，发生慢性炎症及血脂异常，机体组织或内皮的功能受损，作用于全身血管动脉粥样硬化发生，心肌梗死、卒中，肾功能不全及外周动脉疾病，继续发展引起器官的病理性重构，靶器官受损引起心衰、肾衰，最终导致死亡。”

而慢性肾病之所以会加重患心血管疾病和事件的风险，严重影响CHD预后，丛洪良教授认为，这其中的原因在于：CKD患者除传统心血管危险因素，比如老年、男性、高血压、高LDL-C水平、低HDL-C水平、糖尿病、吸烟、缺乏体力活动、绝经、CVD家族史等因素之外，还存在特有的非传统危险因素如蛋白尿、同型半胱氨酸水平增高、脂蛋白a和载脂蛋白a异构体、脂蛋白残粒、贫血、异常钙/磷代谢、细胞外液容量超负荷、电解质失衡、氧化应激、炎症（CRP）、营养不良、血栓形成因素、睡眠障碍、NO/内皮素失衡等。

除去上述医学界的传统认识之外，丛洪良教授还认为，非传统危险因素影响心血管疾病进程，其可能的机制还有四方面的原因：一是交感神经系统活性增高。CKD患者因神经激素和代谢产物作用于CV系统而引起CV风险增高。二是微炎症状态与氧化应激：早期CKD患者血中急性相蛋白（CRP、IL-6等）及凝血因子VII C、VIII C、D-二聚体等明显升高，提示CKD可引起炎症反应和血管损害有关。三是脂蛋白成分和浓度变化：肾功能受损时，肝脏apoA-I基因表达下调，致使HDL水平降低；同时脂蛋白酯酶（LPL）降低，导致TG水平升高；此外apoC III在肾功能不全时特异性增高。这些变化均使得CVD风险上升。四是其他方面的非传统危险因素：比如高同型半胱氨酸血症、高凝状态、一氧化氮/内皮素失衡等的影响，CKD患者增高的同型半胱氨酸水平是心血管预后的独立预测因子。Andrew G研究了74名接受透析治疗的CKD患者，平均随访17个月，评估同型半胱氨酸水平与致死或非致死心血管事件的关系（包括CHD、脑血管疾病、腹主动脉/下肢动脉疾病），结论指出：同型半胱氨酸水平增高，心血管事件风险增加。

此外，丛洪良教授还介绍说：慢性肾脏疾病之所以容易合并冠心病，还与血脂异常密切相关。国外学者Schaeffner ES等人曾做过一项前瞻性队列研究，其入选4483名健康男性受试者，随访14年，评估胆固醇水平与CKD的关系[CKD定义为血清肌酐≥1.5 mg/dl(133 mol/L)和eGFR＜55mg/L]。该研究显示，随着胆固醇水平升高，CKD发生率增加。血脂异常在CKD发病中的重要作用，脂质在肾脏沉积，直接损伤肾小球基底膜，同时系膜细胞活化，释放单核细胞趋化因子（MCP-1）及粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GMCSF），刺激系膜巨噬细胞、泡沫细胞增多，促炎物质、反应介质、LDL氧化及其他氧化产物形成，导致内皮功能失调、系膜细胞毒素反应、系膜细胞增生、增加基质生成，最终导致肾脏损害，引起肾功能受损，导致CDK的发生。

丛洪良教授继续说：“心血管疾病是慢性肾脏疾病患者的首位死亡原因！有证据显示：患有慢性肾病的病人预计患心脑血管疾病的10年风险大于20%，因此，慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理，所有心血管疾病患者都应该评估是否合并慢性肾脏疾病，以此作为预防保健和选择治疗策略的重要参考。”

CHD与CKD治疗，不能顾此失彼

在详细解读了冠心病与慢性肾脏疾病此二者之间的病理关系后，丛洪良教授谈及了临床治疗方面应注意的问题。他首先说：“一方面慢性肾病会加重病人患冠心病和发生心血管事件的风险，另一方面冠心病患者更容易合并慢性肾病，并严重影响冠心病的预后。所以，在冠心病与慢性肾病的临床治疗方面，我们决不能顾此失彼！”

“我想重点谈的是临床用药方面要注意的问题。临床用药如何才能做到顾此不失彼呢？”丛洪良教授认为，“首先要选择同时有‘心’与‘肾’保护作用的治疗药物；其次，避免使用有潜在肾损害的药物，造成二次打击；最后就是合理调整药物剂量了。”

那么，哪些药物具有心肾保护的作用？丛洪良教授介绍说，RAS阻断剂有明确的“心”、“肾”保护机制，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)在心血管和肾脏保护中的作用已得到肯定，众多实验证实ACEI和ARB类药物能有效减少慢性肾功能不全患者心血管疾病的危险性和心血管疾病的致残、致死作用，特别是在轻度慢性肾功能不全时更为明显。不管是在使用雷米普利的研究H1中，还是在使用培哚普利的EUROPA实验中都表明了ACEI类药物的强大功效。

丛洪良教授继续介绍说：“此外，他汀问世已有20多年，在冠心病二级预防中的获益已由众多研究广为证实。许多经典的大型临床试验及无数患者的临床应用数据，均见证了他汀为降低人类心脑血管疾病风险所立下的汗马功劳，奠定了它在心脑血管疾病治疗中的基石地位；同时，他汀也是继RAS阻断剂后又一个兼具心肾保护作用的选择。一系列大型临床试验及无数患者的临床应用数据也见证了他汀类药物特别是阿托伐他汀对心肾保护的作用。”

“合并慢性肾病的冠心病患者积极使用他汀治疗能更多获益，那么，使用他汀类药物的安全性如何呢？这恐怕是每个心内科医生都非常关心的问题。”丛洪良教授进一步阐述说，“肝酶升高是他汀类药物主要的不良反应之一，但大量研究及临床实践表明，这一不良反应发生率极低，不足以影响其临床应用。在这方面，除了国内外一些相关报道外，在我们科室的临床治疗中，我们也得出结论，阿托伐他汀对于慢性肾病患者，其安全性是较为可靠的。”

谈到这里，丛洪良教授停顿了一下说：“那么，是不是所有他汀类药物都具有同样的肾脏保护作用呢？”丛洪良教授接着介绍说：“一项心肾保护研究等得出结论：‘辛伐他汀’加‘依折麦布’联合治疗，未能延缓慢性肾病向终末期肾病发展。由此可见，他汀可以显著降低患者的心血管风险，还对患者的肾功能及蛋白尿具有一定的改善作用，可以安全地在慢性肾病患者中使用，但并非所有的他汀均具有相同的心肾保护作用，不同的他汀类药物对肾脏的影响也是不同的。国内外有诸多研究提示，不同的他汀制剂对肾脏的影响有可能存在一定的差异。比如说，从动脉粥样硬化事件来讲，辛伐他汀确实有保护作用，但其对于肾功能的影响需要其他试验进一步证实；而相较于安慰剂，阿托伐他汀可使CKD和糖尿病患者的肾小球滤过率水平升高，但相对于瑞舒伐他汀来说，阿托伐他汀可能更有益于降低蛋白尿与保护肾功能。”

就这一话题谈到最后，丛洪良教授归纳说：“总而言之，由于心血管疾病与肾脏疾病关系密切，因此，应该对所有冠心病患者进行慢性肾病的筛查，使用估算肾小球滤过率、尿蛋白等更敏感的指标对肾脏功能进行监测。在临床治疗过程中，我们不能顾此失彼，需要有一体化的治疗方案，在心血管疾病的治疗中不能忽视心血管疾病治疗方法对肾功能的影响。作为抗动脉粥样硬化的重要治疗药物，降脂药物他汀对肾脏的影响同样值得关注。由于他汀是动脉粥样硬化性疾病防治中的主要调脂药物，临床应用中需要同时关注其对胆固醇水平及肾脏功能的作用。”

“任何一种疾病及治疗手段都不是单纯针对一个单独的器官或机制的，临床治疗中需将患者作为一个整体对疾病进行分析，综合考虑治疗手段对患者的整体影响。而且，由于我国心血管疾病的死亡率占所有疾病死因的首位，仅冠心病造成病死人数每年就超过100万人，已经严重威胁到中国人民的健康水平。在这种大背景下，‘治疗心脏，保护肾脏’更应该成为心脏科医生时刻铭记的一句话！”丛洪良教授加重语气说。

PCI：数量是质量的基础，质量是数量的保证

据记者了解，始建于1963年初的天津胸科医院心血管内科，是天津市建立最早的心脏内科专科，经过近半个世纪的发展和建设，目前已成为全国规模较大、设备较全、技术先进的心血管专科医院之一，达到了国内先进水平；而丛洪良教授，则系天津地区心血管领域学术带头人之一。同时，天津胸科医院还是卫生部心血管疾病规范介入诊疗技术天津地区培训基地。因此，我们的话题又触及了我国开展介入诊疗规范化工作的学科意义。

针对这一话题，丛洪良教授首先介绍说：“目前，我国心血管介入技术（PCI）迅猛发展，与其他国家相比，我国的介入病例数增长速度是最快的；尤其是近几年，几乎是处于成倍增长的态势。但随之而来的是，许多医院、尤其是二级医院匆忙开展该技术，盲目购置新仪器，而这些医院的导管介入技术水平与其仪器等硬件水平不相符，加之个别器材厂家或医院片面宣传‘以手术例数的排位论水平’的观点，使个别医院片面地追求手术例数，从而忽略了手术质量。有些三甲医院心外科技术水平发展滞后，心内科不能与心外科很好地交流，将本应进行搭桥术的患者进行了介入手术，这些都会影响PCI的质量控制。”

丛洪良教授进一步阐述说：“由于介入治疗技术水平要求极高，学习历程较长，如果手术有纰漏或不规范，会给患者带来严重后果，甚至死于手术过程中；加之我国的特点是，经济发达与不发达地区医疗技术存在明显的差异，甚至同一地区不同医院的临床手术经验也存在明显差异，导致我国目前心血管介入诊疗技术发展的不平衡，阻碍了我国整体手术质量的提高。因此，为提高介入技术的质量水平，保护广大患者利益，缩小不同地区、不同医院技术的不平衡，同时也为了更好的规范化管理，进行动态的质量监督是非常必要和及时的。”

谈到丛洪良教授所在科室的情况，他介绍说：“前些年，许多医院或医生在谈论心血管介入治疗时，时常会进行手术数量的攀比。我们医院心内科主任们及时注意到了这一情况。我们提出的原则是既要关注手术数量的增加，但更要重视手术的质量。因为‘数量是质量的基础，质量是数量的保证’。由我和冠脉介入基地主任刘寅、心律失常基地主任许静等共同提出加强手术阳性率，并对此提出了限制条件。如果介入患者阳性率低或手术质量不符合标准的，直接与各科奖金挂钩。我们科成立了一个质量监控组，由基地主任和各科主任共同负责，对每个科PCI病例、心律失常介入治疗的质量进行评估，定期抽查。天津市胸科医院是天津市最大的心脏中心，无论是心内科介入治疗，还是心外科开胸手术例数，均远高于其他医院的手术例数；尤其是我院的心内、心外的友好合作，也是全国心脏中心心内、心外合作最好的医院之一。心外科主任们经常下导管室，与心内科医生共同讨论病人，并一起决定是进行PCI还是CABG，而心外科病人也经常在与心内科专家讨论后被转回心内科进行PCI治疗。”

丛洪良教授继续介绍说：“目前，我们天津胸科医院已经完成了大量的PCI手术。近年来，心内科还在心外科的配合下，对冠脉介入基地进行了一些一般状况差、肺功能不全、肾功能不全及老老年患者的左主干及/或三支病变的PCI手术。我们把这些患者当成外科手术一样对待，先请麻醉师给予患者浅麻醉，甚至上呼吸机，并在IABP的辅助下，将病变血管再血管化，取得了一些效果。对于一些特别危重的患者在进行完PCI后，我们将患者转回心外科重症监护室，以保证血流动力学稳定、肺功能稳定，极个别患者进行床旁透析，以保护患者的肾功能。总之，胸科医院心内、心外科会很好的合作，并继续在心内、心外的治疗领域里领跑，成为天津市心内外科最佳合作的典范，将天津市心血管介入工作搞得更好！”

据记者了解，天津市胸科医院心脏科目前共设“心内一、心内二……心内七”此7个科室，外加一个危重心脏病区。医护人员共157名，其中主任医师16人，副主任医师18人，具有硕士研究生及以上学位的40人，技术力量雄厚，并且具有解决心血管各种疑难问题的能力。年门诊量和住院人次均居天津市首位，同时承担部分三北地区及港澳台和外国驻津人士的医疗任务。

对此，丛洪良教授介绍说：“我们心脏科所属的各科人员分布还是比较合理的。老、中、青医生均工作在临床一线，培养了一大批临床专家。我科今后工作的目标是：以临床医疗为中心，进一步提高学术水平和影响力，注重临床及临床基础研究，制定规范化治疗标准，解决临床中难点及争议点；注重临床技能、临床思维、临床实践的培训，并注重医德职业素质的提高，从各方面更好地为广大患者提供更优质的诊疗服务……”

专家简介

丛洪良，医学博士，教授，主任医师，博士生导师；现任天津市心血管病研究所所长、天津市胸科医院心脏科主任、天津市心血管介入质量控制中心主任。系世界高血压联盟（WHL）会员、美国心脏病学院（ACC）中国培训基地负责人、中华医学会老年病分会中青年委员、中国医师协会心血管分会委员、高血压分会委员、中国医师协会中西医介入专家委员会副主委、中国老年病学会心脑血管病分会委员、中国医疗健康促进会心血管病学委员、中国高血压联盟高血压及相关疾病专家论坛（CHIEF）中青年专家、中华医学会天津心血管学会委员兼秘书、天津市老年病学会委员、中国生物工程学会天津市介入学学组委员、中国保健协会健康查体委员会天津分会理事、中国中西医学会天津络病分会副主任委员、卫生部中国胆固醇教育计划（CCEP）指定授课专家、卫生部高值医用耗材评审专家；中国慢性病预防杂志、中国心血管病杂志、天津医科大学学报等编委，卫生部心血管疾病介入培训基地导师、天津市劳动保障学会医疗保险分会委员、天津市劳动能力鉴定委员会专家组成员、天津市医疗纠纷人民调解委员会委员。承担国家“十一五”规划等国家级、省市级科研课题多项，发表论文40余篇。获得多项国家级、省市级科技成果奖、科技进步奖及特别贡献奖。