股骨颈骨折实施临床路径前后效率效益分析

■ 张科峰 王力红 仇叶龙 李小莹 赵 蕾 孙 冉 林 娜 高广颖

改革开放以来，我国经济和卫生事业发展迅速，医疗技术和产品不断推陈出新，但临床服务能力不断提高的同时也产生了医疗费用不断增长的新问题，整个社会医疗成本持续攀升已成为事实。与此同时，由于医疗手段的多样化，同一疾病的治疗也出现超出合理范围的个性化，而非针对不同病情的合理的个体化，不同诊疗组可以有差别极大的治疗策略和流程，导致最终的治疗效果和效率千差万别。为了有效控制医疗费用的不合理增长同时保证治疗过程的规范和治疗效果，临床路径工作应运而生。临床路径[1]（Clinical Pathway,CP）是医生、护士和其他专业人员针对某个诊断或手术所作的最恰当、有顺序性和时间性的照顾计划，以减少康复的延迟与资源的浪费，使服务对象获得最佳的照顾质量，是一种可提高医疗质量、降低医疗费用、提高医院竞争力的新型管理模式。首都医科大学宣武医院从2010年3月起将CP应用于股骨颈骨折的临床工作，进行了多专业协作，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 资料

选择2008年4月至2009年8月在我院住院的股骨颈骨折行髋关节置换术患者93例为对照组，2010年4月至2011年8月在我院住院的患者91例为临床路径组。纳入标准：大于65岁；GARDEN分型Ⅲ、Ⅳ；术前生活良好；有其他诊断，但不影响流程实施的。排除标准：有严重合并症、病理性骨折或其他合并症影响流程实施的。对照组年龄为65～99岁，平均年龄为78.51岁，其中男64例、女29例，临床路径组年龄为65～92岁，平均年龄为78.16岁，其中男50例、女41例。

1.2 方法

对照组资料获取时段未开展临床路径工作，沿用传统治疗模式，在检查、治疗、护理、健康教育等方面未作统一规定。临床路径组严格按照制定的CP规范进行治疗。我院采用的CP方案参照卫生部颁布的股骨颈骨折路径方案并根据我院实际进行了修改，经医院临床路径专家委员会认可后执行，涵盖术前检查、术后治疗和护理、健康教育、出院标准等方面。同时要求科室配套成立了临床路径工作管理小组，专人负责，存在问题院内协调解决，保证路径开展。

1.3 统计方法

采用SPSS17.0软件进行处理，计量资料用均数±标准差表示，并采用Shapiro-Wilk方法对计量资料进行正态性检验，非正态性分布资料采用中位数和上下四分位数进行描述并采用秩和检验进行比较。计数资料用例数表示，用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入院和出院情况比较见表1

表1显示：CP前后入院情况分层和出院治愈率无差别。

2.2 CP前后费用指标

CP前后费用指标正态性检验均为非正态分布，采用中位数和上下四分位数描述并秩和检验，住院总费用增加但医疗费用无增长。结果见表2。

2.3 CP前后效率指标比较

总住院天数缩短，术前住院日无变化，见表3。

3 讨论

3.1 临床路径的规范作用充分体现医学科学的严谨性，保证临床专业有序发展

临床路径是一种可实施的临床疾病诊疗标准，并具有确定的法规性质，也就是说，它是预先制订的诊疗过程具体实施的“医嘱”，执行者必须严格执行[2]。例如，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录。在这项工作中，治疗过程不再是随意的、体现医生个性化的行为，而是有计划、有预见性的进行诊治工作，以保证治疗效果和效率，同时对以往容易忽视的内容如健康教育等进行了严格要求[3]，病人亦了解自己的医疗护理计划目标，主动参与整个治疗过程，起到双方相互促进的作用。

有些医务人员认为CP制定的是僵化的计划，而患者的病情千差万别，所以对患者的诊断和治疗制定统一的标准是不可能的，如果医务人员没有完全按照CP实施，患者得了并发症，就会面临医疗事故和医疗纠纷的风险。也有部分医务人员认为这种“简单化”的医疗方式可能会影响医生的决策和独立思考[4]。

表1 股骨颈骨折患者CP前后出入院情况比较

表2 股骨颈骨折患者CP前后费用指标比较

表3 股骨颈骨折患者CP前后效率指标比较

医学科学的发展离不开医务工作者的开拓创新，针对疾病的治疗并不是一成不变的，只有不断改进才能提高诊疗效果。CP的核心并不是阻碍甚至禁止诊疗方法的改进，也绝不是不顾病人个体情况坚决封杀个体化治疗，而是将已经成熟的适用于大多数病人的诊疗策略形成规范来加以强调，以督促医生在诊疗过程中选择最优且最有利于病人的医疗计划和活动，从而保证诊疗效果，同时降低了整个社会医疗成本的消耗。在强调规范化流程化的同时，CP也允许部分病人存在病情和诊疗的变异，为个体化治疗留出了空间。因此CP工作充分体现了医学科学的严谨性，并从更高层面保证了临床专业的有序发展。门面向病人的部门性医疗服务模式向由多个部门共同面向病人的整体医疗服务模式转变。其中最为重要的是团队医疗概念的转变。这种整体医疗护理模式是使病人的整个住院过程成为一个衔接严密的无缝隙过程，体现了医院“以人为本”的服务理念。服务模式的转变需要打破旧有的诊疗程序和思路，这就需要强有力的协调机制和管理保障。

我院在实施CP之初便成立了院级领导小组，同时要求科室配套成立了临床路径工作管理小组，科主任领导专人负责，存在问题院内协调解决，把各个医疗、护理、药理、医技和管理的独立环节整合在一起，明确每个环节的职责，不仅要与患者及其家属主动沟通，而且也需要与相关辅助科室进行沟通，使CP理念达成共识，保证后期CP工作顺利开展。

3.2 临床路径工作需要强有力的协调机制

以病人为中心，由现行的多个部

3.3 股骨颈骨折CP改进了效率指标，但费用指标有增长，CP工作需要更深入的工作基础和配套政策来保证执行效果

本研究临床路径组较对照组住院时间缩短且有统计学意义，术前平均住院日没有明显变化，说明缩短部分主要来自术后治疗阶段。CP执行缩短了患者的平均住院时间，提高了床位周转率，有利于现有资源的充分使用，特别是术后住院日缩短有利于股骨颈骨折病人恢复。费用指标临床路径组较对照组差异且有统计学意义，住院费用增加但医疗费用没有增长、药品费用增加，药费占比增加，耗材费占比没有明显变化。分析原因是因为收治的股骨颈骨折病人呈高龄、合并症增多的趋势，如合并冠心病、高血压、糖尿病、甚至痴呆的病人逐渐增多，围手术期并发症发生机会增加，治疗合并症和并发症费用不断上升，拉高了次均费用和药费支出，同时由于骨科耗材占比高这个特殊性， 随着新技术应用和材料费增长而床位费和劳务费一直保持很低，因此缩短的住院日费用被新技术材料费用的增长所掩盖。医疗费用无增长反映了CP实施后节约了卫生资源，提高了社会效益。

在开展临床路径工作的同时我们也体会到，CP的产生应基于DRG（按病种付费）工作的开展。在现有“ 按项目收费” 的支付方式下， 医院提供的医疗卫生服务属于“外延扩张型”的服务，科室为了自身的生存和发展，浪费了大量的有限的经济资源，形成了高投入、高收入和低结余的循环怪圈。而CP “单病种限价”的试行则迫使医院不得不由过去的“外延扩张型”向“内涵建设型”转变，科室诊疗工作也会自觉地按病种设计的最佳医疗、护理方案执行，通过界定特定疾病或手术的标准住院天数、用药范围和检查项目,尽可能地减少不必要的检查、选择有效价廉的药品给患者用、缩短患者的住院时间等一系列措施，自觉控制成本，这才是CP工作顺利开展的内在动机和真正意义所在。

[1] 吴袁剑云,袁立平.临床路径实施手册[M].北京:北京医科大学出版社,2002,8.

[2] 董军.临床路径的特点与应用[J].中国医院管理,2003,6(23):11-12。

[3] 兰喜梅.应用临床路径对股骨颈骨折患者实施健康教育的效果观察[J].护理实践与研究,2010,7(10):30-32。

[4] 刘昌平,陈峥,王玉波,等.老年股骨转子间骨折DHS内固定临床路径实施效果分析[J].首都医科大学学报,2008,29(3):290291.