公务员入医保：最后的难题

◎张艳玲 戴廉

北京市属公务员转医保已经完成，中央机关公务员公费医疗改革何时启动仍是未知数。坚冰何时能够打破？

2012年1月起，北京市公务员小王工资单上多了一项总额近百元的支出——“代扣医疗保险”。这意味着，他如今也和企业员工一样，要自己支付部分医疗保险费，就医费用也要通过医保机构来报销。

此前，公务员享受的医疗待遇和企业职工截然不同，不但不需缴费，到定点医院看病，只要把各项花费单据交给单位，经审核后可报销80%～90%的费用。

和小王一样，2012年，北京市22万名市属机关事业单位工作人员都将纳入医疗保险体系。两年前，北京市已有45万区县公费医疗人员全部纳入医保。至此，除了33万中央单位公务员，一套覆盖全市人口的医疗保险制度体系已经在北京初具雏形。

早在1994年前，中国就开始由过去国有单位体制下的公费医疗制度向全社会互助共济的现代医疗保险制度转轨。18年间，在城市，全国企业职工医疗保险制度日臻完善，农村地区建立了现代医疗保险制度框架下的新型农村合作医疗制度，城市无业人士也享有一套居民医疗保险制度。唯独机关事业单位，改革始终滞后，尤其一些地方的省会城市，迟迟不愿放弃公费医疗。

直到2012年，全国仍有相当数量的公务员未能纳入医保体系。其中不仅包括山东、广东、江西、江苏、湖北等七地的部分公务员，还包括全部中央直属机关的公务员。

北京市属公务员全部纳入医保体系的消息，一度被舆论理解为中央政府下决心将改革彻底收官的信号。今年北京“两会”期间，有京城媒体报道称，“中央单位公务员有望明年进医保”。报道援引北京市人力资源和社会保障局副巡视员张大发的话说，“去年年底，有关部门召开了中央单位公务员并入医疗保险座谈会，曾提出2012年做准备，2013年并入。”

但张大发在接受记者采访时表示，中央公费医疗改革何时启动仍是未知数。

此后，在“北京市深化医药卫生体制改革领导小组工作会议”上，北京市医改办负责人再度表示，北京将做好中央国家机关公费医疗人员纳入城镇职工医保准备工作。

但在一位医保专家看来，“这并不意味着改革已经启动，只表明北京表达了积极的态度，中央机关要想进医保随时可以进来。但到底什么时候进、要不要进，还要取决于中央国家机关的意愿。最终恐怕得由国务院启动。”

面对记者的提问，与此次改革相关的多个部委均讳莫如深。改还是不改，扑朔迷离。这最后的堡垒，何时能攻破，阻力何在？

北京样本

北京市属公务员入医保，经历了10年的曲折历程。

作为首都，北京市公务员向医保并轨的改革无疑具有标本意义。不过，从最初形成改革动议，到2012年改革推向全市市属机关，其间不乏曲折。

早在2001年，北京即颁布市政府68号令，宣布实行基本医疗保险制度。转轨的思路概括起来很简单，即把以往享受公费医疗待遇单位转入医保体系，由个人和单位共同缴费，生病后可按给付标准由医保基金予以报销。

机关事业单位公费医疗制度的并轨那时便正式提出。其后，针对企业的基本医疗保险制度当年便初具规模，而机关事业单位并轨迟迟没有付诸行动。社保部门对体制内公费医疗屡屡发文，采取各种办法控制费用增长，但收效甚微。

北京市通州区公费医疗办公室负责人告诉记者，当时虽设定了报销额度和比例，但实际上主要视各区财力所定。通州预算每年增加5%～10%。一个享受公费医疗的病人在看病后，单子交给单位，单位再到公费医疗办公室报销，超支财政兜底。“我们没办法控制病人，只能让医院开药时候注意点。”平谷区人力资源和社会保障局副局长刘长青说，在公费医疗下，平谷区定点医院隐性亏损每年在500万元左右。

相应财政支出大幅超过预算。以平谷区为例，刘长青坦言，“近几年来，每年大约以20%的速度在增长。2008年，平谷区公费医疗财政支出预算为3200万元，实际财政支出4300万元，已经失控了。”

平谷不堪重负，终于自发迈出北京市属公务员入医保第一步。2009年4月1日，平谷区政府主动请缨进行试点，宣布全区2万余名机关、事业单位在职和退休人员都不再享受公费医疗待遇，全部并入企业职工基本医疗保险体系。

次年，西城区、海淀区也在北京市政府的授意下，启动改革试点。

待遇有别

一个鲜为体制外人士注意到的事实是，大多数机关事业单位员工并不反对向医保制度并轨。

对大多数来自机关事业单位的患者而言，公费医疗并不等同于看病方便。据一位医保部门工作人员介绍，原有的人头包干标准已跟不上医疗技术进步和人口老龄化等因素造成的医疗需求增长；另一方面，“公费医疗也存在过度医疗、报销流程复杂、控费手段缺失等问题”。医疗费用不断攀升，回款周期长成为不少公务员的一块心病。

此外，“就医难”也很普遍。一位医保部门工作人员告诉记者，公费医疗包干定点，以往按单位所在地指定合同医院，但北京调整城市规划，城中心人口外迁，医院资源分布不均也给公费医疗人群带来了困扰。

“在这些因素的共同影响下，两会代表、委员要求改革的呼声都很大。”他说，“辖区内中央单位分管公费医疗的工作人员大多希望早点改革。”

根据改革方案，公务员确实可以享受到真正的便利。如前文提到的小王，改革后，他可选择的医院不再限定一家，而可选定四家定点医院和一家社区卫生服务机构，并能够直接到全市19家A类医院、52家中医医院和111家专科定点医院看病就医；看病住院时，设定1300元的起付线，门急诊费用在起付线以下时，小王可通过个人账户直接支付，超过起付线的费用按50%至80%的比例报销，年限额2万元。退休人员个人负担部分还通过补充保险报销50%。住院费用根据医院等级按85%至99.1%的比例报销，年限额10万元；10万元以上部分由大额互助金支付，在职人员85%，退休人员90%，年限额20万元。医院与医保中心实现联网，实时结算。

记者了解，改革后无论门诊起付线还是报销封顶线，公务员实际待遇仍比企业职工高。

总体上，公务员在职人员门诊报销比例将达到90%，住院报销比例将达到94%；退休人员门诊报销比例将达到95%，住院报销比例将达到97%左右。和改革前相比，待遇提高约5%，且报销比例高于一般职工基本医疗保险。

并轨代价

当然，公务员系列也是千差万别。也有不少人反对改革，尤其是财力充裕的中央机关。

和一些事业单位只能报销部分，甚至拖欠报销款不同，在大多数中央机关，公费医疗报销比例高，没有封顶。此外还有单位医务室可供取药，方便快捷。他们最大的担忧，是改革后个人实际福利可能有所降低。

事实上，北京市属机关公费医疗向医疗保险制度并轨，之所以能够在公务员的支持下顺利推广，关键因素在于新政策维持了公务员待遇不降低。这主要即通过补充医疗保险来实现。

也就是说，原公费医疗群体加入医保之后，其费用报销将分为两个步骤：在第一步由基本医疗保障基金支付阶段，其待遇均和普通城镇职工相同，遵循同样的起付线、报销比例和封顶线；在享受基本医疗保险报销之后，超额部分还能享受补充医疗保险，主要用于补足基本医疗保险和现行公费医疗保障水平之间的差额。

就此，北京改革方案的设计经历了复杂权衡。按有关规定，参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险，缴费标准是企业职工工资总额4%以内。此次，北京市各级财政因而按照3%的标准建了单位补充医疗保险。

之所以设定3%，也经过了反复测算。据估算，北京财政用于公务员补充医保的投入少说也有数亿元规模。

坚冰难破

对于公务员所享有的特殊待遇，有不少人表示了不满，认为福利仍然没有实现均等化。

1998年医疗保险制度初建时，即已鼓励所有单位建立补充医疗保险，但目前除了部分企业，大多数企业未能为员工购买补充医疗保险。其间落差不免令一些民众感到担心：“习惯了更高医疗消费的公务员群体，进入医保后，会否挤占我们的资源，令医保部门控制费用不合理增长的举措遭遇挑战？”

诸多研究表明，公费医疗群体的平均医疗花费比其他患者高。

无论如何，北京市属机关改革顺利推进，被看做全国性并轨完成在望的重大利好。专家们普遍强调公费医疗改革的并轨意义。

中国人民大学劳动人事学院社会保障系主任仇雨临对记者表示，制度并轨优势很明显：第一，保证了制度公平，打破了以往制度分割；第二，便于机关和企业之间的人员流动；第三，社会医疗保险更有利于风险转移，人越多，基金越雄厚，越能分担风险；第四，经办管理更容易，现在医院的医生开处方时要考虑患者是什么保险，很麻烦，制度并轨后会简单许多。还有不少人认为，公费医疗并入社会保险，对于减轻财政负担有重要作用。

不过，在学者们看来，改革是否如期推进，不仅仅取决于上述“优势”。

“从各省来看，最难改的就是省级机关，许多省都有一个‘省级医保’，缴费方式、医疗补贴都和其他单位不一样。”清华大学公共管理学院教授杨燕绥说。

她认为，首都北京的局面比各省会城市更为复杂。“省级机关的公务员毕竟数量有限，北京面对的是数量特别庞大的中央机关和事业单位。这部分人怎么改，钱由谁来出，保障水平如何，是最棘手的问题。”

“公务员享受相对好的医疗福利，全世界大多数国家都这样，只不过其他国家的预算公开透明，而中国不透明。”北京大学政府管理学院教授顾昕说，“所以，现在迫切需要媒体和‘两会’代表去呼吁公开透明。”