老年重型颅脑损伤患者49例临床特点分析

罗 飚 (台山市人民医院神经外科，广东 台山 529200)

重型颅脑损伤(SCCI)是各种外伤中最严重的损伤，伤残和病死率较高，是临床救治的重点和难点〔1〕。老年颅脑损伤是颅脑损伤中的一种特殊类型，约占8% ～15%，该型颅脑损伤治疗效果差，死亡率高〔2〕。相对于中青年患者而言，老年患者有着相对不同的临床特点〔3〕。本文总结了老年重型颅脑损伤患者的临床特点及治疗体会，旨在指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年4月至2011年9月期间，在我院住院治疗的重型颅脑损伤患者，均有颅脑损伤病史，临床诊断均符合重型颅脑损伤诊断标准〔4〕，且均经CT或MRI检查证实有脑组织广泛挫裂伤、水肿和出血，不伴有其他重要脏器损伤。46例老年重型颅脑损伤患者为老年组，其中男28例，女18例，年龄61～83岁，平均年龄(67.2±5.3)岁，外伤后至就诊的平均时间为(4.7±1.1)h，就诊时格拉斯哥(GCS)评分3～5分19例，6～8分27例;52例青中年重型颅脑损伤患者为青中年组，年龄28～59岁，其中男32例，女20例，年龄28～59岁，平均年龄(43.7±8.6)岁，外伤后至就诊的平均时间为(4.0±0.7)h，就诊时格拉斯哥(GCS)评分3～5分22例，6～8分30例。两组入选患者在性别组成、平均就诊时间、就诊时GCS评分构成等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 上述患者入院后均密切观察患者病情变化，动态检查头颅CT了解颅脑损伤的进展，积极施行非手术治疗措施，包括：保持呼吸道通畅、止血、吸氧、脱水、激素、抗感染、抗休克、营养神经、降低颅内压等治疗;若伴有其他症状，给予对症治疗。同时根据患者病情变化，若具有手术指征时，采取手术治疗措施，包括开颅清除血肿、去骨瓣减压治疗。住院治疗过程中，加强各项专科护理措施。

1.3 临床观察内容 两组患者术后并发症情况，包括：消化道应激性溃疡、肾衰竭、肺部感染、压力性溃疡和电解质紊乱;治疗4 w后根据格拉斯哥预后评分(GOS)评价患者临床疗效〔5〕：(1)良好(5分)：患者恢复后能正常日常活动，CT检查提示无阳性结果;(2)中残(4分)：患者生活能够自理，但仍有某些精神和神经障碍，CT检查提示基本正常;(3)重残(3分)：患者日常生活需要他人照顾，但意识清晰，CT检查提示有所好转;(4)植物生存(2分)：患者处于昏迷或植物生存状态，病情与入院时相比无明显改善，甚至出现恶化;(5)死亡(1分);统计两组患者死亡病例的死亡原因，死亡原因分为：颅内原因和非颅内原因。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件行χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症情况比较 两组患者术后发生消化道应激性溃疡、肾衰竭、肺部感染、压力性溃疡和电解质紊乱的病例比较，差异具有统计学意义(均P＜0.05)，提示老年患者术后发生并发症的例数显著多于青中年患者。见表1。

表1 两组患者术后并发症情况比较〔n(%)〕

2.2 两组患者治疗4 w后临床疗效比较 治疗4 w后，两组患者死亡率分别为30.4%和13.5%，死亡病例数比较差异具有统计学意义(χ2=4.176，P＜0.05)。老年患者的死亡率显著高于青中年患者。见表2。

表2 两组患者治疗4 w后临床疗效比较〔n(%)〕

2.3 两组患者死亡病例的死亡原因比较 老年组死亡14例，其中颅内原因者8例(57.1%)，非颅内原因6例(42.9%);青中年组死亡7例，均为颅内原因死亡者，两组差异具有统计学意义(χ2=4.200，P＜0.05)，提示老年患者非颅内原因的死亡病例显著多于青中年患者。

3 讨论

目前，由于老年人社会活动的逐步频繁，但同时老年人的动作协调性相对较差及对突发事件的反应相对迟缓，老年人的心血管调节能力较差，易出现脑组织供血不足，导致头晕眼花，以上原因均是造成老年人颅脑损伤的重要原因。同时，由于老年人颅骨板障钙化，颅骨和硬脑膜粘连紧密，造成其颅骨变厚坚硬，因此颅脑损伤时其颅骨骨折和硬膜外血肿发生率较少而以脑挫裂伤为主;由于颅骨坚硬，因此其刚性加大，弹性减弱，在脑部受外力的情况下，减少了颅骨的缓冲作用，使受力范围更加广泛，加重了颅脑损伤〔6〕。

老年人随着年龄的逐渐增大，其免疫力及各项生理功能逐渐下降，各重要脏器的功能和应激反应能力减退;且老年患者多合并心、脑、肺等脏器的慢性疾病，在重型颅脑损伤后，即会加重原有慢性疾病，又会导致新的并发症出现，加重了颅脑损伤，形成恶性循环〔7〕。舒凯等〔8〕认为，由于老年人自身内环境较弱的稳定性，加之各脏器功能的减退及应激能力的降低，颅脑损伤术后易引起伤前各种基础性疾病的加重和伤后各种并发症的产生，且随着年龄的增大，这种现象更为明显。

老年重型颅脑损伤患者以减速伤常见，而老年患者的脑实质平均减少了20%，所以老年患者蛛网膜下腔扩大，其脑脊液含量增加。当颅脑损伤较轻时，由于增宽的蛛网膜下腔的代偿作用，老年患者的临床症状出现的较晚，早期的意识障碍多不明显，恶心、呕吐、头痛和颅内压升高症状也较少见，早期脑疝的呼吸心率变慢、血压增高的症状常常不典型，因此容易掩盖老年患者的病情，延误及时治疗，突然恶化的病情常常令经治医师措手不及〔3〕。同时，老年患者各项生理功能的下降，也令其预后不佳，增加了老年重型颅脑损伤患者的死亡率。

老年重型颅脑损伤患者因其自身生理特点，易出现各种并发症，其中以肺部感染、应激性溃疡出血、肾功能不全、高血糖、电解质紊乱、泌尿系感染、脑梗死等最为常见。患者的颅脑损伤越重，相应的昏迷时间则越长，出现并发症则越早，患者常常有几种并发症同时存在。同时患者出现的并发症又进一步加重了脑损伤，形成恶性循环，增加了临床治疗的困难，且临床疗效差，是造成老年重型颅脑损伤患者死亡和致残的重要原因〔9〕。因此，在老年重型颅脑损伤患者的治疗过程中，除了应尽早明确诊断，给予手术治疗清除血肿颅内减压外，应重视老年患者的各种并发症，积极预防并治疗出现的各种并发症，可减少老年重型颅脑损伤患者的病死率和致残率。

1 Lawrence F，Marshall F.Head injury：recent，past，present，and future〔J〕.Neurosurgery，2000;47(3)：546.

2 周克城，陈 平，许锦成，等.老年颅脑损伤234例临床特点及诊治探讨〔J〕.国际医药卫生导报，2003;9(7)：18-20.

3 李 尧，陈春武，邱永明.老年颅脑损伤215例临床分析〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2007;10(1)：114-5.

4 江基尧，朱 诚，罗其中，等.颅脑创伤临床救治指南〔M〕.第2版.上海：第二军医大学出版社，2003：70.

5 刘运生，欧阳珊.神经系统疾病诊断治疗学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2002：298.

6 周 凡，张世明，王 中，等.影响急性颅脑损伤预后因素分析〔J〕.中华神经外科杂志，2008;24(2)：92-4.

7 王龙珍.老年人急性重型颅脑损伤的临床特征与预后分析〔J〕.医学综述，2010;16(17)：2717-8.

8 舒 凯，万 锋，牛洪泉，等.老年颅脑损伤347例〔J〕.中华创伤杂志，2005;21(4)：300.

9 Yokota H.Cerebral endothelial damage after severe head injury〔J〕.J Nippon Med Sch，2007;74(5)：327-32.