老年食管癌患者术后不同营养方式的效果比较

张连杰 丛云凤 赵 勇 管旌旌 张连秋 (吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

目前营养支持方式为肠外营养支持，肠内营养支持两种。Braga等〔1～3〕测得标志着胃肠动力恢复的胃肠移动运动复合波(MMC)在腹部中等手术后6 h即可出现，术后6 h即可以开始肠内营养，肠内营养的支持模式已被医护人员认可。但是食管癌一般被认为是大手术，胃肠功能在术后2～3 d后逐渐恢复，单纯的肠内营养不能满足患者的需要，由此提出肠内营养加肠外营养的混合营养。而且在临床上，混合营养支持越来越被临床医生及患者所认可，甚至已经成为手术成功的关键治疗手段。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年5月至2011年7月我科收治的老年食管癌患者90例。男71例，女19例，平均69岁。术前常规检查，排除肝肾代谢疾病。随机分组肠内营养组(EN组)，肠外营养组(PN组)，混合营养组(MN组)，每组30例。三组病人在年龄，手术时间，术前体重，术前血清蛋白，白蛋白，白细胞数，分期等方面没有统计学差异(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 EN组，术前留置PICC，术后完全经PICC给予静脉高营养，直至术后切口愈合良好，拔出胃管经口进食。PICC置管要加强维护，3～5 d换药一次，每班交接管长、有无回血、局部皮肤情况。局部红肿2例给予痊愈妥敷料贴敷2 d好转。PN组，术后第2天开始经十二指肠营养管给予百普力、能全力和自制鼻饲液。第一天，亚甲蓝溶液250 ml经十二指肠营养管加温注入，观察胃管及胸引管引流液颜色，如未经上述途径流出，则开始给予温开水，总量500 ml，每次100 ml，20～30滴/min，间隔2 h滴注1次;第2天为全量流质饮食，米汤、肉汤等总量为1 500 ml，30～40滴/min，间隔2 h 1次，每次滴入前先证实营养管是否通畅，滴入后用温开水10～20 ml冲管。PN组在术后肠蠕动恢复前禁食，肠外营养采取16～20 h内匀速输注，直至肠蠕动恢复，给予流质饮食，逐渐过渡为半流。妥善固定十二指肠营养管。方法：用绷带捻成的细绳系在管的鼻出口处，然后固定于脑后，用3 m胶布将管和绳子固定在一起，再用3 m胶布固定管于鼻翼两侧，24 h用湿巾擦拭鼻翼，更换胶布。加强口腔护理，鼻饲时半卧位，及时发现腹胀腹痛等并发症并积极处理。每班交接营养管长度及是否通畅，如不通畅用灌食器注入30 ml食用醋，保留30 min，连续3 d;此法也可预防营养管堵塞，每3 d注入1次，每次30 ml，保留30 min。MN组术前留置PICC，术后第1～10天经PICC给予静脉高营养并逐渐减少，术后第2天经十二指肠鼻饲，第2日鼻饲能全力500 ml至第7天，第2天开始鼻饲温开水500 ml，第五日开始鼻饲自制鼻饲液，每日配置新鲜的自制营养液。营养液输注时使用输液器管路加温器，温度维持在30℃ ～40℃并使用输液泵连续输注。这种方法大大减少腹胀、腹泻、便秘等不良反应的发生。每日5：00时开始至24：00时结束，并在三餐时间每小时增加一倍输注速度，开始及结束时为米汤。体位采取抬高床头30°～40°或者半卧位，可有效防止食物反流。营养液的自制方法：鼻饲液组成：大米100 g，小米 50 g，薏米 50 g，黏米 50 g，麦芽50 g，绿豆50 g，芝麻1平勺，大枣5颗，小火煮8～9 h，骨头汤肉汤文火熬至5 h，每天现榨果汁500 ml。另外，由于老年人敏感性降低，对各种不良反应的主诉少，加上每天的护理问题很多，要求护理人员主动巡视有无意外事件的发生，严密观察各种管路的通畅，妥善固定各种引流管。

1.3 统计学方法 应用SPSS11.0统计软件，所得数据以s来表示，计数资料采用χ2检验。

2 结果

90例患者无1例死亡，PN组PICC有1例静脉炎。EN组2例颈部吻合口瘘经换药、抗生素治疗后逐渐愈合。三组术后住院天数、排气时间、体重在MN组与EN组比较差异显著(P＜0.05)，MN组与PN组比较差异显著(P＜0.05)。三组比较，MN组住院天数最短，排气时间最短，体重减轻最少。术前三组患者白蛋白、总蛋白、白细胞数无明显差异(P＞0.05)，术后三组比较，MN组与PN组差异显著(P＜0.01)，MN组白细胞、总蛋白、白细胞数减少最少。见表1，表2。

表1 三组一般状况比较( s，n=30)

表1 三组一般状况比较( s，n=30)

与MN组比较：1)P＜0.05;下表同

组别 住院天数(d)排气时间(h)体重(kg)术前 术后第7天EN组 25.3±7.51) 73.1±22.31) 66.7±3.5 51.4±7.71)MN组 17.3±3.4 43.8±21.6 66.3±5.2 57.3±7.5 PN组 24.6±5.71) 49.5±24.31) 68.0±5.6 56.2±7.61)

表2 三组检测指标比较( s，n=30)

表2 三组检测指标比较( s，n=30)

组别 白蛋白(g/L)术前 术后第7天总蛋白(g/L)术前 术后第7天白细胞数(×109/L)术前 术后第7天EN组 42.0±6.3 30.2±5.11)65.1±6.2 62.9±6.71)8.3±3.0 11.2±2.71)MN组39.4±4.5 34.6 ±5.1 66.0±7.5 69.2±7.5 7.9±2.8 9.0±1.0 PN组 42.0±4.531.7± 3.81)67.7±8.7 65.5±9.11)7.9±1.7 10.0±3.01)

3 讨论

食管癌患者在术前术后多存在不同程度的进食障碍，营养物质摄入减少，原发肿瘤的恶性消耗导致营养缺乏，加上食管的不同炎性改变，尤其是老年人各种代谢变慢及局部血供减少，并常伴有高血压、心脏病、糖尿病等多种危险因素，术后干扰正常的胃肠道消化吸收能力，手术后机体对能量的需求为术前的2～3倍，所以入院后营养支持就显得非常重要，关系到术后的切口愈合、并发症的预防、机体的顺利康复等。

肠外营养曾被认为是一种理想的营养支持方式，其优点为能量全面，可计算;缺点为静脉不良反应发生率较高，经济负担较大，胃肠恢复慢，肛门排气时间延长等。随着人们生活水平的提高，医保覆盖范围的不断扩大，肠外营养的高消耗观点被正确化认识，加上PICC技术的不断成熟，肠外营养支持方式又重新被认识。

研究表明〔4～7〕肠内营养有利于保护肠道黏膜的结构及功能，促进胃肠道功能的恢复，加快肛门排气。消化道手术后胃肠道麻痹以胃和结肠为主，若术前小肠功能正常，则术后小肠的运动及吸收功能即可恢复，并且节约医疗费用。外科病人实施营养支持，从肠内途径给予较肠外营养好。早期肠内营养在肠道功能的恢复方面也明显优于肠外营养;肠内营养的缺点：全麻术后胃肠道蠕动波在短时间内未恢复，加上术后机体处于高消耗状态，大量营养素进入机体，胃肠道不良反应发生率较大。另外，肿瘤病人的免疫功能受到抑制，营养不良可至免疫功能低下，手术应激将加重抑制状态。肠内营养能促进免疫功能的早期恢复〔8〕。

混合营养可避免二者的缺点，如：营养不足，胃肠道不良反应多，术后感染免疫恢复慢。结合上述两种方式的优点，营养给予全面、足量，机体机能恢复快，切口愈合良好，术后感染发生率低，大大提高食管癌患者术后的生存率，提高了生活质量，缩短住院日，降低住院费用。另外，高龄食管贲门癌术后长期生存率不低于一般患者〔9〕。鉴于混合营养在临床上的优点，可常规应用于老年食管癌手术后营养供给。

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8 韦 恺.老年食管贲门癌.44例手术治疗体会〔J〕.右江医学，2002;30(5)：393-4.