老年脑梗死患者急性期血浆同型半胱氨酸水平的变化

刁丽梅 郑金欧 (广西医科大学第一附属医院神经内科，广西 南宁 530022)

血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平升高是动脉粥样硬化型脑血管病的独立危险因素〔1，2〕。本研究观察并分析了一组年龄大于65岁的老年脑梗死急性期患者，观察治疗前后血浆Hcy含量的变化及其与临床症状改善的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2009年12月我院住院老年脑梗死急性期患者60例，男37例，女23例，于治疗前检测空腹血浆Hcy，根据测定结果分为高Hcy组 (Hcy＞15 μmol/L)27人和正常Hcy组(5～15 μmol/L)33人。根据临床症状、体征及影像学检查结果确诊为脑梗死，发病在3 d内。病例均检测治疗前及相同治疗14 d后的血浆Hcy并以治疗前后的神经功能缺损积分评分。两组一般资料见表1。

1.2 诊断标准 符合全国第四届脑血管病会议制定的标准〔3〕，并经CT或MRI证实。发病在3 d以内，梗死部位位于颈内动脉的大脑前、中动脉分支及椎-基底动脉系统分支的脑干基底部，65岁以上初次发病或既往有脑血管病病史再次发病的住院患者。

表1 两组一般情况的比较〔n(%)，s〕

表1 两组一般情况的比较〔n(%)，s〕

1.96±0.28 3.12±0.25正常Hcy组 33 70.13±7.68 20(60.6)29(87.9)23(69.7)1.92±0.63 3.06±1.33 P值)高Hcy组 27 69.31±13.44 18(66.7)24(88.9)19(70.4)0.778 0.630 0.903 0.954 0.742 0.799

1.3 排除标准 ①急性感染、严重营养不良、酗酒、甲状腺功能异常、肝肾功能不全、恶性肿瘤及接受器官移植的患者;②服用左旋多巴、氨甲蝶呤、茶碱、考来烯胺、抗癫痫药物者;③近1个月内未服用叶酸、维生素B12、维生素B6、叶酸拮抗剂等。④短暂性脑缺血发作患者;⑤经检查证实各种原因致脑栓塞可能性大的患者;⑥颅内肿瘤、寄生虫、脑炎者;⑦合并肝、肾、造血系统和内分泌系统严重原发性疾病，精神病患者;⑧其他不符合纳入标准者。

1.4 血浆Hcy检测方法 受检者于清晨空腹抽取肘静脉血5 ml，置于含有2%乙二胺四乙酸二钠100 μl试管中，4℃低温离心处理后，取血浆置于-70℃低温冰箱保存待测。采用美国雅培公司AbbottAxsymsytem全自动分析仪，以荧光免疫分析法检测，所用试剂均为进口，按说明书操作。

1.5 统计学处理 应用PEMS统计软件进分分析，计量资料以s表示，两组数据比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗前后高Hcy组和正常Hcy组以及总病例数组血浆Hcy的变化 差异均不显著(P＞0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后Hcy变化比较(s，μmol/L)

表2 两组治疗前后Hcy变化比较(s，μmol/L)

组别 n 治疗前 治疗后 P值27 26.68±3.21 25.87±4.33 0.434正常Hcy组 33 14.32±3.65 15.01±2.16 0.349总病例数高Hcy组60 20.50±3.43 20.44±3.25 0.921

2.2 治疗前后高Hcy组和正常Hcy组神经功能缺损程度评分比较 两组治疗前后积分差异显著(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后神经功能缺损评分比较(s)

表3 两组治疗前后神经功能缺损评分比较(s)

组别 n 治疗前 治疗后 P值27 34.16±2.66 24.83±6.18 0.000正常Hcy组 33 34.78±0.21 25.03±0.57 0.000 P值高Hcy组0.227 0.867

3 讨论

Hcy是是蛋氨酸代谢的中间产物。在体内的代谢主要有三个途径:①在蛋氨酸合成酶催化下，甲基化生成蛋氨酸。②在胱硫醚酶催化下，转硫基生成半胱氨酸。③上述两条代谢途径障碍时，升高的Hcy在氨基酰-tRNA合成酶的作用下，生成同型半胱氨酸硫内酯(HTL)。HTL属一种环硫酯〔4〕，是Hcy在氨基酰-tRNA合成酶编辑或校正过程中形成的产物。高Hcy血症(HHcy)指的是血浆中游离的及与蛋白结合的Hcy和混合性二硫化物，包括Hcy和HTL。正常人群中，HTL仅占总Hcy的1.4%。

关于脑血管病的危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟、饮酒等已得到公认。然而HHcy与脑梗死的相关性似乎并不明了。早期的研究表明，HHcy与急性心肌梗死、脑卒中、冠状动脉粥样硬化及外周血管病变相关。Boushey等〔5〕认为，Hcy水平和血管危险之间呈一种逐级的线型相关，即剂量依赖关系，Hcy每增加5 μmol/L，血管危险约增加1/3。与之类似的Hcy研究协作网〔6〕的研究是，在1966～1999年内收集了12个前瞻性和18个回顾性的相关研究，分别进行了Meta分析。结果表明，经过匹配其他已经确定的心血管疾病危险因素和偏倚的影响后，血浆Hcy水平降低3 μmol/L，可以减少11%的心脏病发病风险和19%的脑卒中发病风险，OR(95%CI)分别为0.89(0.83，0.96)和 0.81(0.69，0.95)，从而推测 Hcy 是心脑血管疾病的独立危险因素，但提出这种病因关系尚需要大量的随机双盲多中心的临床试验来加以验证。老年脑梗死组患者血浆Hcy水平高于健康老年对照组，男性高于女性，且Hcy水平与年龄呈正相关;高Hcy是脑血管疾病的独立危险因素;高Hcy不利于急性脑梗死患者近期康复等〔7～9〕。

本研究提示对于老年脑梗死急性期患者，检测Hcy对了解疾病的预后临床意义不大。无论是否有HHcy，相同的治疗方案均有效，进一步说明在此类患者身上检测Hcy意义不大。临床症状的改善与血浆Hcy的含量无相关性。另外本实验发现，老年脑梗死急性期阶段空腹血浆Hcy含量水平并未升高或升高后再降低，这与Moat等〔10〕研究结果相类似，Moat等认为脑卒中患者的空腹血浆Hcy水平在急性期并未升高，在恢复期却显著升高，认为可能的机制是，在组织修复过程中，机体需要对DNA、RNA和蛋白质进行甲基化，而Hcy在体内的代谢有一个途径是，在蛋氨酸合成酶催化下，甲基化生成蛋氨酸。机体对Hcy甲基化功能降低，导致体内Hcy水平的升高。另外，有文献指出，Hcy水平的升高还见于很多炎症性疾病〔11〕，例如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病等，提示Hcy是否仅仅是炎症疾病过程的一个伴随产物?Hcy并不是导致心脑血管疾病的直接病因，而是和其他可能的心脑血管疾病危险因素相关?或仅仅是这类疾病的伴随产物?Hcy在其代谢障碍过程中的产物HTL复合物和S-腺苷同型半胱氨酸，和心血管病变相关，分析可能分别通过蛋白质的N-同型半胱氨酸化反应和DNA的异常甲基化而致病。此理论尚属探讨阶段，需要继续关注。

1 朱志刚，张颖冬.同型半胱氨酸与血管性疾病〔J〕.脑与神经疾病杂志，2000;8(5):320-4.

2 王 娟.同型半胱氨酸和青年卒中〔J〕.武汉大学研究生学报(医学版)，2004;2(20):75-8.

3 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996;29(6):379.

4 Jakubowski H.Aminoacyl thioester chemistry of classⅡaminoacyl-tRNA synthetases〔J〕.Biochemistry，1997;36(37):11077-85.

5 Boushey CJ，Beresford SA，Omenn GS，et al.A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease:probable benefits of increasing folic acid intakes〔J〕.JAMA，1995;274(3):1049-57.

6 Homocysteine Studies Collaboration.Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke〔J〕.JAMA，2002;288(16):2015-22.

7 李永杰，付 伟，刘 颖，等.老年脑梗死患者血浆同型半胱氨酸水平及相关因素研究〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2006;8(7):459-61.

8 叶 辉，邵娇梅，蒋健刚，等.血浆同型半胱氨酸与心脑血管疾病关系随访研究〔J〕.心脏杂志，2006;18(1):60-1.

9 谈晓牧，张哲成，刘怀翔，等.高同型半胱氨酸血症对急性脑梗死近期预后的影响〔J〕.脑与神经疾病杂志，2005;13(2):103-6.

10 Moat SJ，Doshi SN，Lang D，et al.Treatment of coronary heart disease with folic acid:is there a future〔J〕.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2004;287(1):1-7.

11 Kothekar MA.Homocysteine in cardiovascular disease:a culprit or an innocent bystander〔J〕.Indian J Med Sci，2007;61(6):361-71.