河南省公共卫生服务项目县高血压健康管理服务实施效果调查

吴 建，张东霞，李小芳

1)郑州大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理学教研室 郑州450001 2)河南工业大学外语学院 郑州450001#通讯作者，女，1972年3月生，硕士，副教授，研究方向:卫生法律与法规，E-mail:lxf3@zzu.edu.cn

高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，我国40 岁以上人群总死亡的第一危险因素是高血压［1］。WHO 调查每年全球大约有1 700 万人死于高血压。2002年卫生部组织人群营养与健康状况调查［2］显示，我国18 岁以上成人的高血压患病率已经达到18.8%，估计全国患病人数约为1.6亿，然而我国人群高血压知晓率、治疗率、控制率仅为30.2%、24.7%、6.1%，依然很低。河南省宜阳、武陟县在世界银行贷款和英国赠款中国农村卫生发展项目(以下简称卫Ⅺ项目)提供的平台支持下，围绕如何更好地实施10 类国家基本公共卫生服务，开展了政府购买公共卫生服务试点工作。经过1 a 多的实施，初步形成了“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的政府购买基本公共卫生服务新模式，受到了世界卫生组织、卫生部等组织和部门的认可与肯定。作者针对高血压患者健康管理服务的实施情况，对试点地区2010年政府购买基本公共卫生服务的效果进行了分析，为更好地开展高血压健康管理服务提供参考和依据。

1 对象与方法

1.1 资料来源 主要资料来自对国家基本公共卫生服务高血压健康管理服务涵盖的人群(即服务对象)所做的入户调查资料;乡、村医疗机构提供的统计、财务等报表资料;卫生行政部门管理人员和基层卫生人员的访谈资料。

1.2 抽样方法和调查对象 采用多阶段分层配额抽样调查的方法，共抽取河南省2 个样本县。每个县从购买服务试点开展1 a 以上的乡镇中，根据平原、丘陵、山区的地理特征和人均年收入好、中、差的经济特征(＜3 000 元/a 为差;3 001～6 000 元/a 为中; ＞6 000 元/a 为好)，随机抽取3 个乡为样本乡。每个样本乡按照人均年收入好、中、差的经济特征选择3 个行政村作为样本村。每个样本村中，按独立控制配额抽样法，从糖尿病健康管理服务对象中各抽取20 人。设计抽样360 人，实际抽样356 人。

1.3 质量控制 调查由河南省卫生厅统一组织培训、统一抽样、统一录入。首先在调查之前进行预调查;专人负责收集、整理调查表; 调查前设定好严格清楚的入选标准和排除标准; 调查员及调查指导员检查复核;双人录入并对录入结果进行校正及处理。由卫生管理专业人员对数据进行维护与管理。

1.4 高血压患者健康管理服务主要评价指标 由于国家基本公共卫生服务于2009年启动，样本县自2010年才开始向当地居民提供筛查、登记、随访等健康管理服务，该研究不作实施前后的对比分析，只就服务开展情况进行描述性分析。所采用的评价指标主要来自2011年版《国家基本公共卫生服务规范》［3］。

1.4.1 健康管理率 健康管理率=年内管理高血压人数/登记患病人数×100%。其中，年内管理高血压人数指辖区内接受已登记、建档并提供服务的人数，登记患病人数指在辖区内筛查出的高血压患者总人数。

1.4.2 按期随访率 按期随访率=按规范要求进行随访管理的人数/年内管理高血压人数×100%。按规范要求进行随访管理指随访次数≥4 次/a 且随访记录完整。

1.4.3 血压控制率 管理人群血压控制率=最近一次测量血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。高血压诊断标准依据来源于1999年WHO/ISH［4］的标准，即理想血压(＜120/80 mmHg)、正常高值血压(收缩压:120～139 mmHg，舒张压:80～89 mmHg)、高血压(≥140/90 mmHg)。血压达标指高压、低压全部低于标准血压值，数据来自于乡、村提供的随访记录。

1.5 统计学处理 采用Excel 2003 建立数据库，利用SPSS 18.0 进行逻辑查错，并进行相关数据分析。对不同收入水平、地理特征和性别的调查对象服务利用情况进行χ2检验，检验水准α=0.05。

1.6 结果

1.6.1 调查对象基本情况 调查实际回收有效问卷356 份，2 个样本县分别有176 和180 人完成调查，其中325 人被纳入管理。调查对象基本情况见表1。

表1 调查服务对象基本情况

1.6.2 高血压患者健康管理服务效果 见表2。

表2 高血压患者健康管理服务效果

1.6.3 血压控制不满意或出现药物不良反应的处理 见表3。

表3 血压控制不满意或出现药物不良反应时的处理情况

1.6.4 不同性别、收入水平及地理环境的调查对象血压控制率的比较 见表4。不同性别、收入水平调查对象血压控制率差异无统计学意义，不同地理环境调查对象血压控制率差异具有统计学意义，居住地区为平原者血压控制率较高。

表4 高血压患者血压控制情况*

1.6.5 专项经费到位及支出情况 见表5。

表5 专项经费到位和支出情况

2 讨论

河南省卫生厅在卫Ⅺ项目地区开展的“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的公共卫生服务新模式增强了乡、村服务机构的联系，明确了各自的职责分工，建立了“按劳取酬、优劳优酬”的绩效激励支付模式，有效调动了基层卫生人员的积极性，提高了乡、村服务效率［5］，使样本县在启动国家基本公共卫生服务1 a 的时间内，就在高血压患者的建档、随访、督导、转诊等方面取得了明显改善，说明购买服务的模式在农村公共卫生服务提供方面发挥了重要作用。

2.1 服务质量与效果 从调查结果来看，2 个样本县高血压患者健康管理率不低，但按期随访率和血压控制率并不理想，说明乡级对村级督导和指导的质量有待提高。对于初次出现血压控制不满意的患者，2 个样本县都能及时给出调整用药的建议，但2周内及时随访的比例却未达到100%，说明服务的规范性还有待提高。

2.2 服务差异性 通过对不同地理环境(平原、丘陵、山区)和经济收入的高血压患者按期随访率及血压控制率的对比分析可知，不同地理环境的高血压患者血压控制率有显著差异，可能与不同地理环境高血压患者的交通便利程度、卫生人员服务能力以及人群依从性不同等有关，同时也提示要对居住在山区和边远地区患者加强管理，改善他们在获得规范服务方面与其他人群之间的差异。

2.3 专项经费到位及使用情况 2010年2 县实施购买服务政策后，与2009年相比，样本县基本公共卫生经费到位情况明显改善，2010年经费到位率分别达到87%和98%，但支出率不高，分别为65%和78%。经调查，支出率不高的主要原因，一是由于乡、村两级人员还不熟悉新的按绩效支付的支付程序而导致资金出现滞留，二是部分村卫生室接受考核后未能提供合格服务而没有获得全额资金支付。

针对以上成绩和不足，作者提出以下建议:一是加强乡、村两级卫生技术人员培训。重点开展国家基本公共卫生服务高血压健康管理服务规范的相关技能培训，实行培训考核合格后方能上岗的准入制度，规范基层人员服务行为，确保高血压患者都能获得有质量保证的服务。

二是继续落实按绩效考核支付的方式。需要建立明确、有效、可操作的绩效考核标准，完善工作职责与奖惩措施，保证专项经费及时落实等。同时，加强考核结果利用(如定期公示等)，以保证县对乡、乡对村的及时支付。

三是建立基本公共卫生服务管理信息系统。搭建统一的基本公共卫生服务管理信息平台，减轻日常管理和绩效考评工作量［6］，降低管理和监督成本，提高管理效率。

［1］He J，Gu D，Wu X，et al.Major causes of death among men and women in China［J］.N Engl J Med，2005，353(11):1124

［2］Kirkutis A，Norkiene S，Griciene P，et al.Prevalence of hypertension in Lithuanian mariners［J］.Proc West Pharmacol Soc，2004，47:71275

［3］卫生部.国家基本公共卫生服务规范(2011年版)［R］.北京:2011年5月

［4］陆再英，钟南山.内科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:251

［5］吴建，张萌，谢双保，等.政府购买农村基本公共卫生服务绩效支付初探［J］.中国卫生经济，2010，29(9):27

［6］吴建，谢双保，张萌，等.政府购买农村公共卫生服务绩效合同管理初期效果评估［J］.中国卫生经济，2010，29(9):23